Рак нирки

Злоякісні пухлини по праву можна вважати бичем сучасного людства. Захворюваність різними їх видами неухильно зростає, а смертність все ще висока, навіть незважаючи на успіхи вчених у розробці сучасних і ефективних способів боротьби з хворобою. Якщо такі різновиди пухлин, як рак шлунка, легень, молочної залози або простати досить поширені і знайомі багатьом, то про рак нирки чув далеко не кожен з нас, оскільки цей вид неоплазії зустрічається відносно рідко.

Зміст статті:

• Причини раку нирок
• Різновиди та джерела зростання злоякісних пухлин нирок
• Прояви раку нирки
• Як виявити пухлину?
• Лікування раку нирки

Рак нирок хоч і не відносять до частих злоякісних пухлин людини, однак, в останні роки відзначається збільшення числа хворих цим видом новоутворення. Щорічно в світі реєструється близько 250 тисяч нових випадків захворювання.

Прогноз при раку нирки вважається відносно сприятливим за умови виявлення пухлини на ранній стадії, але все ж смертність залишається досить високою, досягаючи 40%.

У чоловіків захворювання займає восьме місце серед усіх виявлених пухлин, а у жінок – одинадцяте, при цьому ризик захворіти серед чоловічого населення вище приблизно в два рази.

Серед пацієнтів переважають літні люди віком 60 – 70 років. Можливо, це пов’язано зі збільшенням ризику розвитку онкопатології у цілому в цій віковій категорії.

 

Досі вченим не вдалося достовірно визначити точні фактори, що призводять до розвитку пухлин нирок, але, незважаючи на це, вони змогли добитися хороших результатів у лікуванні раку.

Причини раку нирок

На сьогоднішній день відомо безліч канцерогенів, їх негативний вплив доведено, тому причини більшості пухлин відомі точно. Всі ми знаємо, що куріння з високою часткою ймовірності призводить до раку легенів, ультрафіолет – до меланоми, вірус папіломи людини провокує рак шийки матки, але які причини викликають рак нирки? Точно відповісти на це питання учені поки не змогли.

Незважаючи на численні дослідження, достовірно визначити канцерогенні фактори щодо раку нирки поки не вдається, однак, передбачається роль деяких зовнішніх причин і патологічних станів у можливість розвитку злоякісного новоутворення.

 

Серед факторів ризику раку нирок можна виділити:

• Стать і вік;
• Куріння;
• Ожиріння;
• Артеріальну гіпертензію;
• Цукровий діабет;
• Наявність іншого ниркової патології;
• Прийом лікарських препаратів;
• Професійні фактори;

Як вже зазначалося вище, рак нирок значно частіше діагностується у чоловіків, чим у жінок. Причина такої відмінності не зовсім ясна, але, можливо, роль грає більш висока ймовірність впливу шкідливих виробничих факторів та поширеність куріння серед чоловічого населення.

Літній вік також у чималому ступені сприяє ризику розвитку пухлини не тільки за рахунок тривалого часу контакту з несприятливими зовнішніми факторами і появи супутньої патології, але і за рахунок накопичення спонтанних генетичних мутацій, одна з яких може дати початок раковій клітині.

Зайва вага підвищує ймовірність раку нирки приблизно на 20%. Точний механізм його впливу поки що залишається нез’ясованим, але передбачається роль гормональних змін, накопичення великої кількості естрогенів (жіночих статевих гормонів) в жировій тканині, що і має канцерогенний ефект.

У хворих на артеріальну гіпертензію ймовірність розвитку раку вище на 15-20%. Можливо, негативний вплив надає не гіпертензія як така, а тривалий і систематичний прийом гіпотензивних препаратів.

Куріння по праву вважають одним із найпотужніших канцерогенів. Ризик раку нирок у курців приблизно в півтора рази вище, чим у некурящих людей, а відмова від цієї згубної звички знижує вірогідність виникнення пухлини.

Шкідливі умови праці, які передбачають контакт з нафтопродуктами, барвниками, а також з речовинами, що утворюються при виробництві гуми, паперу, текстилю також можуть стати причиною появи раку нирок.

Прийом лікарських препаратів може стати причиною розвитку раку. Так, при систематичному вживанні сечогінних ризик злоякісної пухлини підвищується приблизно на третину. Вважається, що деякі анальгетики, антибіотики та інші препарати, метаболіти яких виводяться з сечею з організму, також збільшують ризик раку.

Серед захворювань нирок, які сприяють розвитку раку, можна виділити хронічну ниркову недостатність у термінальній стадії. Можливо, це пов’язано з атрофією та склерозом (розростанням сполучної тканини), що призводять до гіпоксії і клітинних пошкоджень. Такі часто зустрічаються зміни, як наявність каменів в нирках, одиничних кіст на тлі порушення уродинаміки не сприяють зростанню злоякісних пухлин.

 

Питання впливу цукрового діабету продовжує дискутуватися. За даними різних досліджень, рак нирок у хворих на діабет зустрічається частіше, але, оскільки такі пацієнти в більшості випадків мають ще й гіпертензію з ожирінням, то встановити ступінь впливу кожного з цих захворювань ізольовано досить складно.

Висловлюється думка, що і характер харчування відіграє важливу роль в канцерогенезі. Вживання великої кількості тваринних жирів, смаженого м’яса підвищує ризик онкологічних захворювань в цілому і раку нирок зокрема, за рахунок попадання в організм різного роду канцерогенних речовин, які впливають не тільки на слизову шлунково-кишкового тракту, але і, фільтруючись з сечею, здатні пошкоджувати епітелій канальців нирок.

Роль генетичних мутацій щодо нирково-клітинного раку активно вивчається вченими різних країн, проте точного маркера розвитку неоплазії на сьогоднішній день не встановлено. Незважаючи на це, наявність таких хворих серед близьких родичів (особливо, сестер і братів) вважається фактором ризику захворювання.

Як видно, більшість з перерахованих потенційних причин раку носять загальний характер, надаючи негативний вплив на весь організм в цілому, але потрібно все ж їх враховувати і вірогідні канцерогенні фактори щодо ризику виникнення пухлин нирок.

Різновиди та джерела зростання злоякісних пухлин нирок

Як відомо, нирки є парним органом, розташованим в заочеревинному просторі поперекової області. Основними їх функціями є: утворення сечі і видалення з неї різних метаболітів і токсичних продуктів, що потрапляють ззовні (ліки, наприклад), підтримання нормального рівня артеріального тиску, секреція гормонів, а також участь у кровотворенні.

Мікроскопічно нирки побудовані з безлічі судинних клубочків, при виході плазми крові з яких відбувається утворення так званої первинної сечі. В системі канальців, що починаються від порожнини клубочкової капсули, первинна сеча звільняється від глюкози, мікроелементів і інших потрібних організму компонентів, і відбувається утворення вторинної сечі, що містить лише продукти азотистого обміну і воду, які підлягають виведенню. Така сеча потрапляє в систему ниркових чашечок, потім – в балію, по сечоводах рухається в сечовий міхур і видаляється з організму.

Джерелом раку нирки може стати епітелію звивистих канальців, збірних трубочок (нирково-клітинний рак) або вистилання чашок і мисок, представлена перехідним епітелієм, тому рак тут називають перехідно-клітинний.

Класифікація раку нирок передбачає виділення різних гістологічних типів на основі наявності особливостей мікроскопічного будови пухлини. Лікарями-онкологами широко використовується система TNM, де T характеризує особливості первинної пухлини, N – характер змін в регіонарних лімфовузлах, а M вказує на наявність або відсутність віддалених метастазів.

Морфологічні варіанти раку нирок:

• Світлоклітинний рак нирки;
• Хромофільний (папілярний рак);
• Хромофобний;
• Онкоцитарний;
• Рак збірних трубочок.

Більше 90% всіх діагностованих епітеліальних пухлин нирок становить світлоклітинний варіант, який іноді називають гипернефроидним раком нирки. Цей різновид раку росте у вигляді вузла, відсуваючи навколишні тканини і досягаючи іноді значних розмірів. На ранніх стадіях розвитку новоутворення має подобу капсули, що обмежує його від оточуючих тканин, яка по мірі зростання зникає. Наявність такої межі відрізняє цей вид раку від інших гістологічних варіантів, які виявляють ще на початкових етапах свого розвитку схильність до інфільтруючого росту, проникаючи і пошкоджуючи паренхіму нирки.

Крім системи TNM і гістологічної класифікації, було запропоновано виділення стадій раку нирки (Robson, 1969), яка користується популярністю серед лікарів у США. Згідно цієї класифікації:

• Перша стадія пухлини відповідає зростанню її в межах нирки, без поширення в капсулу.
• На другій стадії пухлина проростає капсулу нирки, але не поширюється за межі ниркової фасції.
• Третя стадія передбачає проникнення пухлини в лімфовузли, ниркову і нижню порожнисту вени.
• При четвертій стадії захворювання пухлина проростає в сусідні органи і дає віддалені метастази.

 

Метастазування раку нирок відбувається лімфогенним шляхом і гематогенно. При підтвердженні діагнозу злоякісного новоутворення нирки близько чверті хворих вже мають метастази, а найчастіша їх локалізація – легені, кістки, печінка, лімфатичні вузли та ін.

Метастатичний процес і протягом пухлини в нирці мають деякі особливості, а саме – можливість регресу метастазів та стабілізації зростання первинного вузла з припиненням дисемінації пухлини при відсутності лікування. Така особливість простежується майже у третини пацієнтів і повинна враховуватися при наявності високого ризику оперативного лікування або призначення хіміопрепаратів внаслідок важкої супутньої патології, оскільки доведено, що ці хворі без інтенсивного лікування можуть прожити довше.

Прояви раку нирки

Як і багато інші пухлини, рак нирки на ранніх стадіях може протікати безсимптомно або давати слабко виражені неспецифічні ознаки.

 

По мірі зростання пухлинного вузла і пошкодження паренхіми органу, виникають досить характерні симптоми раку нирки:

• Гематурія – наявність згустків крові в сечі;
• Утворення, яке пальпується в черевній порожнині;
• Больовий синдром.

Гематурія проявляється наявністю згустків крові в сечі може з’явитися раптово і так само раптово зникнути на якийсь час, але пізніше відновитися. Наявність її пов’язують з крововиливами і розпадом тканини пухлини, а також з ушкодженням ниркової паренхіми. При значному обсязі крововтрати хворі страждають важкою анемією, а закупорка сечоводу згустком може призвести до порушення спорожнення мисок, скупчення в них сечі з появою симптомів ниркової коліки. Гематурія вважається одним з найбільш типових ознак раку нирки.

Утворення, яке пальпується в черевній порожнині з лівого або правого боку можна виявити на більш пізніх стадіях захворювання, особливо у худорлявих хворих. При досягненні пухлиною значних розмірів (іноді гіпернефроми досягають розмірів голови дорослої людини) можливо її промацування крізь черевну стінку. Варто враховувати, що і відсутність пухлиноподібного освіти при наявності інших характерних симптомів не виключає ймовірності злоякісної пухлини.

При великих розмірах ракового вузла, збільшених лімфовузлах, уражених метастазами, і здавленні ними нижньої порожнистої вени виникають такі ознаки раку нирки, як набряки ніг, варикозне розширення вен сім’яного канатика і черевної стінки, тромбози глибоких вен ніг і нижньої порожнистої вени.

Больовий синдром пов’язаний з компресією оточуючих тканин, судинно-нервових пучків, проростанням пухлинною масою паренхіми нирки. Найчастіше хворі пред’являють скарги на тупі ниючі болі в животі і поперекової області. З плином часу вираженість больових відчуттів зростає і вони стають постійними. При закритті сечоводу згустком крові, крововиливі в пухлинну тканину чи розірвання ракового вузла можливе виникнення гострої та дуже інтенсивного болю – ниркової коліки.

З інших характерних проявів захворювання можна відзначити підвищення артеріального тиску (вторинна артеріальна гіпертензія), яке пов’язане з пошкодженням судинного русла або виділенням в кров вазопрессорних агентів – реніну.

При секреції пухлинної біологічно активних речовин з’являються різні метаболічні порушення (гіперкальціємія, гіпоглікемія, лихоманка тощо). У частини хворих при відсутності метастазів у печінці знаходять зміни її паренхіми аж до некрозів, що проявляється змінами лабораторних показників (підвищення лужної фосфатази, білірубіну, зниження кількості альбуміну в крові).

При наявності метастазування в кістках з’являються такі симптоми, як біль і патологічні переломи; задишка і кровохаркання виникають при поразці легенів, жовтяниця – при метастазах у печінці, а прогресуючі неврологічні порушення будуть наслідком ураження головного мозку. Ці симптоми свідчать про занедбаності процесу і визначають вкрай несприятливий прогноз.

У 3 і 4 стадії захворювання чітко простежуються загальні симптоми – втрата маси тіла, слабкість, зниження апетиту, анемія, тривала лихоманка. Ці прояви складаються в картину так званої ракової кахексії, що виникає при інтоксикації організму продуктами обміну пухлини, при розпаді і некрозі пухлинних вузлів, при пошкодженні навколишніх тканин і органів.

 

Будь-яких клінічних особливостей рак лівої нирки у порівнянні з правобічною локалізацією захворювання не проявляє, однак метастазування може відрізнятися. Так, при ураженні правої нирки лімфогенні метастази будуть виявлятися переважно в лімфовузлах області ворітної вени, в той час як лівобічний рак характеризується метастазуванням в парааортальні (навколо аорти) лімфатичні вузли.

Варто відзначити, що у дітей описані типові симптоми раку нирки практично не виникають, а запідозрити наявність захворювання можна за наявності пухлиноподібного освіти або ж підозри виникають при обстеженні з приводу інших захворювань.

Як виявити пухлину?

Діагностика пухлин нирки у більшості випадків не викликає значних труднощів, але, оскільки на ранніх стадіях захворювання може протікати безсимптомно, часто виявляють пухлини вже в запущених стадіях.

При зверненні пацієнта до лікаря, останній з’ясує характер скарг, час їх появи, наявність будь-яких інших захворювань сечовидільної системи, а також пропальпирует живіт і поперекову область, виміряє артеріальний тиск.

Основними інструментальними методами діагностики вважають:

• Ультразвукове дослідження;
• Комп’ютерну томографію (КТ);
• Внутрішньовенну урографію;
• МРТ;
• Сцинтиграфію, рентгенографію легень при підозрі на наявність метастазів.

Ультразвукове дослідження є найбільш доступним і дешевим методом діагностики, що дозволяє виявити об’ємні утворення в паренхімі нирки і відрізнити їх від кіст. Метод нешкідливий і може бути використаний у якості скринінгового. Недоліком УЗД є низька інформативність у осіб з надмірною масою тіла.

 

КТ можна вважати основним та найбільш інформативним методом діагностики, а точність його досягає 95%. КТ може бути доповнена внутрішньовенним контрастуванням, що підвищує діагностичну цінність дослідження.

Екскреторна урографія передбачає внутрішньовенне введення контрастної речовини з подальшою рентгенологічної оцінкою розмірів, контурів нирок, стану чашково-мискової системи, сечоводів і т. д. Метод хороший тим, що дозволяє оцінити зміни відразу в обох нирках.

При наявності протипоказань до урографії, хворим з хронічною нирковою недостатністю, тромбозами нижньої порожнистої вени показано проведення МРТ.

 

Для оцінки функціонального стану нирок застосовують радіоізотопне сканування. Саме дослідження не дає точних даних про пухлини, але дозволяє визначити функцію нирок, що є важливим у виборі тактики хірургічного лікування згодом.

Крім перерахованих досліджень, лікар обов’язково призначить загальний аналіз крові з визначенням рівня гемоглобіну, еритроцитів, ШОЕ, а також аналіз сечі на предмет гематурії і наявності інших домішок.

Найточнішим методом діагностики раку нирки є пункційна біопсія під контролем УЗД, що дозволяє взяти фрагмент пухлинної тканини для гістологічного аналізу. Однак, у ряді випадків, при наявності протипоказань, спочатку хірург видаляє всю пухлину, а вже потім проводиться її гістологічне дослідження.

Важливо пам’ятати, що звернення до лікаря дозволяє, як правило, своєчасно встановити діагноз раку і вибрати ефективну тактику лікування.

Лікування раку нирки

Лікування раку нирки передбачає застосування основних підходів онкологічної допомоги хворим оперативного втручання, променевої і хіміотерапії та інших сучасних методик (таргетна терапія, радіочастотна абляція).

Своєчасно розпочате лікування в першій стадії захворювання дозволяє досягти 90% виживаності пацієнтів і уникнути можливих рецидивів і метастазування.

Хірургічне лікування залишається найефективнішим способом боротьби з хворобою. Видалення нирки при раку проводиться при великих розмірах пухлини і дає хороші результати у хворих на першій стадії захворювання. При відносно невеликих розмірах новоутворення можливо застосування органозберігаючих операцій – резекцій. Особливо важливо збереження хоча б частини органа у хворих, які мають лише одну нирку.

 

При малих розмірах ракового вузла можливе застосування радіочастотної абляції та кріотерапії, що дозволяють зберегти уражену нирку.

У запущених випадках, при великих пухлинах хірургічне лікування може бути компонентом паліативної терапії, спрямованої на зменшення больового синдрому.

Перед проведенням операції нефректомії у деяких випадках проводять артеріальну емболізацію в цілях зменшення кровотоку в нирці і, відповідно, розмірів пухлинного вузла.

Активну хірургічну тактику часто застосовують і щодо метастазів, якщо це доцільно. Такий підхід може забезпечити якщо не вилікувати, то переклад захворювання в хронічну, але контрольовану форму.

Хіміотерапія при раку нирки не знайшла належного застосування, оскільки ці новоутворення практично не чутливі до протипухлинних препаратів. Це пов’язано з тим, що клітинами ниркових канальців, з яких побудовано більшість злоякісних пухлин, що продукують білок, що обумовлює множинну лікарську резистентність.

Променева терапія частіше застосовується в якості паліативного методу, що дозволяє зменшити біль і поліпшити самопочуття пацієнта, але сама пухлина малочутливі до такого роду дії.

Особливе місце в лікуванні раку нирки належить так званій таргетної терапії. Цей сучасний і високоефективний спосіб лікування був розроблений на початку XXI повіки і успішно застосовується у багатьох пацієнтів. Препарати цієї групи досить дорогі, але вони в більшості країн виділяються безкоштовно, і про це хворі та їх родичі повинні знати.

У злоякісної пухлини утворюються специфічні білки і фактори росту, які сприяють безконтрольного розмноження і росту ракових клітин, розвитку в них густої мережі судин, а також метастазування. Таргетна терапія спрямована на ці білки, чим і перешкоджає зростанню раку. Серед препаратів цієї групи успішно застосовуються сунитиниб, сорафеніб, темсиролимус та інші.

Негативною стороною застосування таргетної терапії є побічні ефекти у вигляді поганої переносимості, а також досить швидко формується стійкість до них пухлинних клітин. У цьому зв’язку таргетна терапія часто застосовується у складі комбінованого лікування з іншими протипухлинними засобами.

Приблизно у 30-50% хворих після хірургічного лікування можливе виникнення рецидиву, що є досить серйозним ускладненням, оскільки такі пухлини схильні до агресивного росту та метастазування. Єдиним способом боротьби з рецидивом є хірургічне видалення в комплексі з імунотерапією інтерферонами, однак, питання лікування продовжують обговорюватися.

Прогноз у разі раку нирки визначається стадією захворювання. На ранніх етапах пухлини своєчасне лікування дозволяє домогтися гарних результатів, у той час як у запущених випадках, при наявності великого метастазування хворі живуть не більше року.

Прогноз після видалення раку часто залишається невтішним, а виживаність становить не більше 70%, при цьому близько половини пацієнтів мають високий ризик виникнення місцевого рецидиву, найчастіше досить злоякісного за своїм перебігом.

Більшості хворих після радикального лікування раку нирки встановлюється група інвалідності, що пов’язано з втратою органу і можливим порушенням звичного способу життя і працездатності в подальшому.

Оскільки точні причини раку досі неясні, то для його профілактики потрібно намагатися уникати, принаймні, можливих несприятливих факторів. Здоровий спосіб життя, нормалізація ваги і артеріального тиску, відсутність зловживання лікарськими препаратами, дотримання заходів безпеки при роботі з шкідливими і небезпечними речовинами допоможуть зберегти здоров’я і зменшити вірогідність появи раку.