Рак яєчників

Проблема злоякісних пухлин жіночих статевих органів не втрачає актуальності в багатьох як розвиваються, так і розвинених країнах. Поширення раку органів репродуктивної системи не має географічних закономірностей, такі пухлини в останні роки реєструються все частіше, при цьому вік пацієнток стає молодшою. Якщо рак шийки або тіла матки вдається встановити на ранній стадії при уважному ставленні жінки до себе і регулярне відвідування лікаря, симптоми раку яєчників у більшості випадків відсутні або не відрізняються якимись специфічними особливостями, тому випадки запізнілої діагностики, на жаль, значно перевищують кількість вчасно поставлених діагнозів.

Зміст статті:

• Причини і фактори ризику новоутворень яєчників
• Передракові зміни, протягом і форми раку яєчників
• Прояви раку яєчників
• Способи діагностики раку яєчників
• Лікування раку яєчників

Рак яєчників займає друге місце після раку матки за поширеністю, але от смертність від цієї форми злоякісних новоутворень репродуктивної системи не здає своїх позицій, міцно утримуючи перше місце. У частині випадків має місце поєднання пухлин молочної залози, ендометрію та яєчників, що підтверджує загальні генетичні механізми онкогенезу.

Труднощі своєчасного виявлення пухлини призводять до того, що тільки у чверті хворих пацієнток діагноз раку встановлюється в першій стадії. Більше половини жінок мають підтверджений діагноз, коли пухлина досягла третій, а то і четвертої стадії. У таких випадках навіть інтенсивне лікування з залученням усіх можливих сучасних методів не дає бажаного результату, а виживаність коливається між 4-24%.

На сьогоднішній день так і не сформульовано точні причини раку яєчників, однак можливі фактори ризику все ж встановлені. Науковці продовжують досліджувати роль генетичних аномалій, гормональних та обмінних порушень в цілях пошуку причини пухлини, адже не тільки своєчасна діагностика, але й активна профілактика у схильних до захворювання представниць прекрасної статі може допомогти уникнути пухлини в майбутньому.

 

Рак – пухлина з епітеліальних клітин, а в яєчнику вони розташовані в покривному шарі. На частку епітеліальних злоякісних пухлин цього органу припадає до 90% всіх новоутворень, тоді як інші тканини стають джерелом неоплазії у 10-20% випадків. Середній вік пацієнток – близько 60 років, але, як і інші форми пухлин, рак яєчників проявляє тенденцію до омолодження.

Причини і фактори ризику новоутворень яєчників

Анатомічно яєчники являють собою парні органи, розташовані в малому тазу по обидва боки від матки. Роль їх в жіночому організмі переоцінити неможливо: це не тільки продукція яйцеклітин, що дають при заплідненні початок нового життя, але і синтез жіночих статевих гормонів, які зумовлюють зовнішні ознаки жіночого організму, особливості метаболізму і функціонування ендометрію та репродуктивну функцію. При настанні вагітності яєчники активно включаються в процес розвитку зародка, підтримуючи правильний гормональний фон. З віком функція їх загасає, настає менопауза, однак, це не виключає можливості у них пухлинного росту.

Постійна робота яєчників по продукції яйцеклітин, чітка залежність від коливань гормонального фону і обмінних процесів в організмі жінки створюють передумови для уразливості цього органу щодо різної патології, в тому числі, і пухлин. Часті запальні процеси, особливо поширені у жінок репродуктивного віку і молодих дівчат, також не можна залишати без уваги щодо ризику раку.

На відміну від інших злоякісних пухлин, причини раку яєчників дещо інші. Дослідження ролі алкоголю, куріння, особливостей харчування не привели до підтвердження чіткої їх взаємозв’язку з раком, але і відкидати можливість патогенного впливу середовищних впливів і шкідливих звичок не варто. Більш того, жительки індустріально розвинених країн частіше хворіють на рак яєчників, хоча конкретний канцероген промислового походження також не встановлено.

Набагато більше значення в якості можливих причин раку мають:

• Спадкові чинники.
• Вік.
• Коливання гормонального фону.
• Застосування синтетичних гормонів з лікувальною метою.

Успіхи в області генетичних досліджень дозволили виявити мутації в певних генах, відповідальних за появу ракових пухлин. Такими вважаються мутації генів BRCA1 і BRCA2, виявляються у частини пацієнток з раком яєчників і молочної залози. Наявність сімейних випадків пухлин цієї локалізації (хворі мати, сестра, бабуся) суттєво збільшують ризик захворювання, але генетичне консультування та проведення цитогенетичних досліджень можуть допомогти не тільки ранньої діагностики, але й профілактики. Не вважаються нонсенсом випадки, коли жінки з подібними аномаліями, вже виконали свою дітородну функцію, вдаються до видалення яєчників ще до того, як у них з’явиться пухлинна патологія.

Спадкові форми раку яєчників складають не більше 10% від усієї їх кількості. Оскільки пухлини яєчників і молочної залози мають спільні генетичні основи (зокрема, мутації в зазначених вище генах), то жінки, які перенесли рак грудей, повинні бути під підвищеною увагою акушерів-гінекологів, щоб не пропустити момент розвитку нової пухлини.

Як відомо, з віком ризик захворіти на рак збільшується, а у разі новоутворень яєчників це пов’язано не тільки з накопиченням спонтанних мутацій, а ще й з віковими гормональними зрушеннями, тривалістю хронічних запальних процесів, що застосовувалися протягом життя жінки гормональним лікуванням. Епітеліальні злоякісні пухлини частіше діагностуються після 60 років, коли вже настала менопауза.

Коливання гормонального фону, обумовлені менструальним циклом, вагітністю, функцією гіпофіза і гіпоталамуса, координуючих послідовну ланцюг гормональних взаємодій, є найбільш потужним чинником ризику пухлин у відсутність спадкової схильності.

 

Овуляція, тобто вихід дозрілої яйцеклітини з яєчника, супроводжується пошкодженням покривного епітелію і подальшим загоєнням, а при посиленому розмноженні будь-яких клітин ймовірність «збою» в генетичному апараті збільшується. Чим більша кількість овуляцій відбувається, тим вище ризик захворювання. Почасти тому вважається, що безпліддя і мала кількість вагітностей можуть підвищувати ймовірність раку, в той час як кілька вагітностей і прийом препаратів, що гальмують овуляцію (оральні контрацептиви) володіють захисною властивістю. Помічено, що навіть після відміни комбінованих оральних контрацептивів, їх протективний ефект зберігається 10-15 років.

Ранній початок менструацій і пізніше настання менопаузи збільшують тривалість репродуктивного віку і кількість овуляторних циклів, тому теж можуть розглядатися в якості факторів ризику раку.

При стимуляції яєчників у жінок з безпліддям, у тому числі при проведенні процедури ЕКО, можливо дозрівання відразу декількох фолікулів, що неминуче веде до пошкодження покривного епітелію при виході з них яйцеклітин. Прийом препаратів, що сприяють овуляції, які протягом 12 і більше менструальних циклів, що призводить до збільшення ризику раку в кілька разів. Про це варто пам’ятати при лікуванні безпліддя, оскільки цей процес може бути досить тривалим, а стимуляція яєчників може тривати протягом декількох циклів.

Вікове зниження рівня жіночих статевих гормонів веде до важким проявів клімаксу, швидкому появі зморшок і явних ознак старіння жіночого організму. Більшість жінок переживають цей період досить болісно, а тому шляху «продовження молодості» можуть бути використані навіть при відсутності до цього медичних показань.

Практика замісної гормонотерапії в менопаузальному періоді – не новина в медицині. Борючись з проявами клімактеричного періоду та ознаками старіння, жінки можуть вдатися до застосування синтетичних аналогів жіночих статевих гормонів естрогенів. Естрогенна стимуляція може дещо збільшувати ризик раку яєчників, але встановлено, що таке відбувається при тривалому (понад 10 років) прийом гормональних препаратів.

 

Крім описаних факторів ризику, є дані про несприятливий вплив тальку при нанесенні його на промежину. Це пов’язано з азбестом, що входять до складу порошку і є відомим канцерогеном. Крім того, довгостроково існуючі запальні процеси, інфільтрати, спайкова хвороба малого тазу не можуть ніяк не впливати на покривному епітелії яєчників.

Особливості харчування також можуть впливати на онкогенний ризик, і, хоча цей факт точно не доведений, все ж рекомендується не зловживати жирами тваринного походження й алкоголем.

Вживання продуктів з бета-каротин (морква, гарбуз, червоні овочі та фрукти), а також селену, навпаки, володіє захисною властивістю і може знизити ймовірність раку яєчників.

Передракові зміни, протягом і форми раку яєчників

Пухлина яєчника може виникати як самостійно (первинний рак), так і на тлі вже наявних доброякісних змін (вторинні пухлини). Розпізнати причину первинного раку далеко не завжди вдається, а росте він переважно у молодих жінок до 30 років, виявляючи схильність до двостороннього ураження. Вторинний рак яєчників становить більшість пухлин, передумовою його стає вже існуюча доброякісна пухлина.

Серед доброякісних уражень найбільш поширені кісти (кістоми), з якими стикаються якщо не самі жінки, то їх родички, знайомі або подруги. Такі кісти яєчника являють собою порожнини, заповнені прозорою рідиною або слизеподобним вмістом (серозні і муцинозні кісти), в деяких випадках вони можуть досягати гігантських розмірів, складатися з декількох камер, ускладнюватися запаленням, спайковим процесом, перекрутом, що вимагають екстреної операції. Перспектива малігнізація велика у так званих серозних папілярних цистаденом (кіст), коли внутрішній, що вистилає порожнину, епітелій активно розростається з утворенням сосочків.

Проміжне положення займають пограничні пухлини, які вже не можна віднести до доброякісним, але і рак назвати ще рано. Маючи ознаки злоякісності, клітини таких цистаденом не проростає глибше базальної мембрани, на якій розташований епітелій. Цей ознака є ключовим при виключення раку. У той же час, ймовірність інвазії досить висока, тому такі кістоми називають потенційно злоякісними. Підступність пограничних пухлин полягає ще і в тому, що діагностика може бути пов’язана зі значними труднощами, можливі і помилки, особливо при терміновому гістологічному дослідженні ділянки пухлини, а встановлення такого діагнозу молодим жінкам, часто ще не мають дітей, спричиняє необхідність повного видалення репродуктивних органів, як і у випадку раку.

Злоякісні епітеліальні новоутворення яєчників довгий час можуть не проявлятися якимись значущими ознаками, тому пізня діагностика – не завжди вина лікарів або пацієнток, які не приділяли належної уваги обстежень і своєчасним оглядам. Більше половини жінок доходять до лікаря вже в третій стадії захворювання, коли пухлина вийшла за межі яєчника і почала метастазувати.

 

4 стадія раку яєчників, метастазування

Метастази можуть поширюватися зі струмом лімфи в лімфовузли малого тазу, заочеревинного простору, навколо аорти і т. д. Потрапили в кровотік клітини розносяться в паренхіматозні органи – печінку, головний мозок, кістковий мозок. Особливістю метастазування раку яєчників можна вважати його досить швидке поширення по серозному покрову черевної порожнини з розвитком канцероматоза очеревини і скупченням в черевній порожнині рідини (асцит). У далеко зайшли стадіях пухлина досягає поверхні діафрагми і здатна проникнути навіть в плевральні порожнини, обсеменяя плевру, викликаючи запальні зміни і поява плеврального випоту подібно асцит.

Умовно виділяють декілька стадій раку яєчників:

• Перша стадія, коли пухлина обмежена одним або обома яєчниками, частіше без асциту, але можливий вихід ракових клітин до поверхні органу і накопичення рідини в черевній порожнині.
• Друга стадія характеризується переходом пухлини на органи малого тазу – матку, маткові труби, пряму кишку, інші тканини.
• Третя стадія означає поширення ракових клітин по очеревині і поява метастазів, в тому числі, в пахових і заочеревинних лімфовузлах. 3 стадія з канцероматозом очеревини неминуче супроводжується асцитом.
• Рак яєчника 4 стадії встановлюється при наявності віддалених метастазів незалежно від розмірів та розповсюдженості самої пухлини.

 

Яєчники можуть бути мішенню для метастазів раку інших органів. Так званий метастаз або рак Крукенберга – не що інше, як пухлинні клітини раку шлунка, що потрапили із зворотним струмом лімфи в яєчник. Іноді цей метастаз виявляється раніше самої пухлини шлунка і тому може бути розцінений як первинний рак, але при детальному обстеженні стає ясно, що він має інше походження.

Крім епітеліальних пухлин, в яєчниках утворюються й інші — стромальні з клітин сполучнотканинного походження, герминативние – тератоми, злоякісні дермоїдні кісти, а також рідкісні форми раку – світлоклітинний (мезонефроидний), гранулезоклеточний, пухлина Бреннера і інші, але оскільки вони зустрічаються досить рідко, то й загострювати тут свою увагу на них не будемо.

Крім виділення стадій, значення має визначення гістологічного типу раку яєчника, який визначається типом клітин, що становлять основу пухлини.

Інший різновидом вважається муцинозний рак, що утворюється, подібно муцинозной цистаденоме, слизеобразующими клітинами, але з часом, при підвищенні ступеня злоякісності, ракові елементи групуються в пласти без чіткої структури та можуть втрачати здатність утворювати слиз. Муцинозний рак проявляє схильність до некрозу (омертвіння) фрагментів пухлини.

Прояви раку яєчників

Представниці прекрасної статі, що піклуються про своє здоров’я, не тільки регулярно відвідують лікаря, але і прагнуть дізнатися можливі симптоми неблагополуччя, щоб вчасно виявити хворобу. Якщо у випадку, скажімо, раку молочної залози самообстеження та уважність жінки приводять її до фахівця, то при раку яєчників самообстеження просто неможливо, а характерні симптоми і зовсім відсутні. Однак, регулярними оглядами, особливо у жінок з групи ризику, нехтувати не варто.

Прояви раку яєчників не відрізняються ні різноманітністю, ні специфічністю, а ранні стадії раку ЗОВСІМ позбавлені клініки, тому й запідозрити пухлину в цих випадках практично неможливо. По мірі збільшення розмірів неоплазії, а, відповідно, і стадії раку, з’являються ознаки наявності об’ємного утворення в порожнині малого таза, відбувається здавлення судин, порушення кровообігу в нижніх кінцівках і ін Скарги пацієнток найчастіше не відрізняються від тих, які пред’являють жінки з великими доброякісними пухлинами та кістами.

 

Оскільки епітеліальні злоякісні пухлини не здатні утворювати гормони, порушень менструального циклу не відбувається, а якщо вони і є, то причина в іншому.

Найбільш характерні ознаки раку яєчника:

• Больовий синдром.
• Ознаки здавлення інших органів.
• Асцит.
• Симптоми інтоксикації.

Біль при раку яєчників частіше тупий, ниючий, внизу живота або в спині, а іноді неприємні відчуття обмежуються почуттям розпирання в області малого тазу. Такі болі нерідкі при хронічних запальних процесах у придатках матки, тому багато жінок схильні списувати можливі ознаки раку на аднексит. При новоутвореннях на ніжці, можливий її перекрут, і тоді біль стає гострою і досить інтенсивної, а пацієнтка потребує термінового оперативного втручання.

По мірі збільшення розмірів раку, сусідні органи відчувають на собі тиск пухлинної тканини, що проявляється запорами, частими позивами до сечовипускання та порушеннями спорожнення сечового міхура. При здавленні тазових вен відбувається порушення відтоку венозної крові від нижніх кінцівок, що супроводжується набряками і навіть тромбозами.

Асцит – досить характерна ознака новоутворень яєчників, причому, його вираженість і час появи не обов’язково вказують на стадію захворювання. Так, при доброякісних пухлинах і раку малих розмірів цілком можна виявити надлишок рідини в черевній порожнині. Розвиток асциту жінка часто зауважує сама, коли звичний одяг стає тісним, а розміри живота не збільшуються пропорційно тілу. При переході неопластичного процесу в грудну порожнину, можливо скупчення рідини і там – плевральний випіт, що проявляється задишкою.

Симптоми пухлинної інтоксикації проявляються на пізніх стадіях раку у вигляді сильного схуднення, слабкості, швидкої стомлюваності, зниження апетиту, лихоманка, порушення функції шлунково-кишкового тракту, легенів і серця.

Грізними ускладненнями раку яєчника, особливо в пізніх стадіях, вважаю перекрут ніжки освіти, а також його розрив з виходом вмісту в черевну порожнину, розвитком запалення (перитоніт) і обсіменіння очеревини раковими клітинами. Такі стани потребують невідкладного хірургічного втручання, інакше життя пацієнтки опиниться під загрозою.

Якщо злоякісна пухлина все ж здатна продукувати гормони, то з’являються і відповідні ознаки: ріст волосся на обличчі, огрубіння голосу, припинення менструацій при неоплазиях, утворюють андрогени (чоловічі статеві гормони), або передчасне статеве дозрівання у дівчаток або відновлення менструацій у жінок похилого віку при надлишку естроненов. Такі зміни викликають пухлини неепителиального походження.

Способи діагностики раку яєчників

Як зазначалося вище, своєчасна діагностика раку яєчників – завдання досить складне.

Якщо клініка відсутні або симптоми нечисленні і не виражені, то тільки регулярне відвідування лікаря і контроль стану органів репродуктивної системи можуть допомогти раннього виявлення раку.

Лише чверть усіх випадків злоякісних пухлин яєчників виявляється в першу стадію, інші виявляються на стадії виходу раку за межі органу, при наявності метастазів або ускладнень.

 

Послідовність обстеження при підозрі на рак яєчників включає:

• Огляд і дворучне дослідження через піхву або пряму кишку дозволяє виявити щільне, горбисте утворення, можливо, з ураженням обох яєчників, наявністю проростання у стінку прямої кишки або околоматочну клітковину. Варто, однак, відзначити, що дуже маленькі за розміром пухлини не під силу промацати навіть дуже досвідченому лікарю.
• УЗД органів малого тазу, черевної порожнини, молочної залози. Для дослідження яєчників доцільно використовувати трансвагінальні датчики і доповнювати його допплерівським картуванням з метою встановлення характеру кровотоку в ураженому органі.
• КТ, МРТ дозволяють отримати зображення уражених тканин в різних площинах, визначити ступінь вростання раку на навколишні органи, наявність метастазів у лімфовузлах та ін.
• Лапароскопія з подальшим морфологічним дослідженням пухлини.
• Рентгенологічне дослідження легенів та органів шлунково-кишкового тракту для виключення як метастазів, так і первинних пухлин, як у випадку раку Крукенберга.

 

гістологічне дослідження — інформативний метод діагностики пухлинної тканини

Найбільш достовірним методом діагностики вважається гістологічне дослідження фрагментів пухлинної тканини, а для постановки правильного діагнозу потрібно велику кількість досліджуваних ділянок видаленого новоутворення і уважність лікаря. Від цитологічної діагностики випоту черевної порожнини краще відмовитися, щоб не спровокувати розселення ракових клітин по очеревині, але у важких стадіях, коли оперативне лікування вже не планується, таку процедуру можна провести лише для підтвердження діагнозу.

Визначення онкомаркерів раку яєчників у крові пацієнток має важливе значення в підтвердженні злоякісної пухлини, хоча підвищення їх буває і при доброякісних новоутвореннях. Збільшення концентрації білка СА-125 вважається характерним для епітеліальних пухлин яєчників, у частині випадків підвищується альфа-фетопротеїн, ЛДГ та інші показники.

Крім перерахованих етапів діагностики, пацієнтці обов’язково візьмуть загальний і біохімічний аналіз крові, визначать концентрацію статевих гормонів, при необхідності проведуть мамографію та інші дослідження.

Особливу увагу має приділятися жінкам з несприятливим сімейним анамнезом, а також страждають запальними процесами органів малого тазу, порушенням функції яєчників, безпліддя. Принаймні, огляд гінеколога та УЗД їм повинні проводитися хоча б раз у рік.

 

Лікування раку яєчників

Лікування раку яєчників передбачає оперативне видалення пухлини і хіміотерапію. Іноді застосовують також опромінення. Схему та послідовність проведення терапії визначають онкогінекологи, що спеціалізуються на пухлинах органів жіночої статевої системи, спільно з радиологами і химиотерапевтами.

Операція – основний метод боротьби з раком яєчників. Вона включає в себе видалення матки, яєчників і фрагмента сальника. Матка видаляється разом з шийкою, якщо і там є патологічні зміни, а молодим жінкам зі здоровою шийкою остання може бути збережена. Враховуючи, що рак нерідко носить двосторонній характер, доцільно видаляти відразу обидва яєчника. Сальник – це жирова тканина черевної порожнини, яка часто стає місцем метастазування раку яєчників, тому резекція його – обов’язковий етап хірургічного лікування.

Якщо розмір пухлини великий, вона проростає навколишні тканини і поширюється по очеревині, то перед операцією може бути проведена хіміотерапія, що дозволяє зменшити масу пухлинної тканини і поліпшити результати подальшого оперативного втручання.

Хіміотерапія проводиться поєднанням різних препаратів, до яких чутливий конкретний вид пухлини. Найбільш часто застосовуються препарати платини, метотрексат, фторурацил та ін. Крім внутрішньовенного, можливо і внутрішньочеревний їх введення після видалення асцитичної рідини.

 

Гормональна і променева терапія носять допоміжний характер. Опромінення входить до складу комбінованого лікування, а гормони (тестостерон) призначають жінкам у менопаузі.

При наявності показань призначаються знеболюючі, протиблювотні препарати, засоби для поліпшення дозрівання клітин кісткового мозку, підвищують імунітет препарати, вітаміни.

Рак яєчників не може бути вилікуваний народними засобами, тим більше, враховуючи підступність цих пухлин, швидкий ріст і широке розповсюдження по організму. Не варто витрачати час на настойки і відвари, краще негайно звернутися до лікаря і видалити навіть позірна доброякісним освіта в яєчнику.

Прогноз захворювання визначається стадією, на якій виявлена пухлина, віком жінки, наявністю важких супутніх захворювань, імунних порушень. При першій стадії п’ять і більше років живуть близько 90% жінок, що пройшли лікування, на другий стадії цей показник коливається між 70-78%, а при третій і четвертій стадіях ймовірність успішного результату знижується до 17-20%.

Профілактика злоякісних новоутворень яєчників полягає у вчасних і регулярних оглядах гінекологом, ультразвукових дослідженнях, особливо у жінок групи ризику. При підозрі на генетичну схильність до цього виду раку є сенс проконсультуватися у генетика і пройти обстеження пошуку можливих мутацій генів.

Крім спостереження у лікаря, здоровий спосіб життя, раціональне харчування і рухова активність, а також своєчасне обзаведення потомством повинні бути нормою життя сучасної жінки, яка хоче бути здоровою.