Рак жовчного міхура (РЖП) вважається рідкісною патологією, яка виникає в середньому у двох осіб на сто тисяч населення, і займає шосте місце за поширеністю серед усіх пухлин травної системи. Труднощі діагностики і відсутність яскравої симптоматики на ранній стадії часто не дозволяють вчасно діагностувати пухлину, тому своєчасне виявлення такого раку можливо лише у чверті випадків.
Зміст статті:
Серед захворілих переважають обличча похилого віку, частіше після 70 років, а серед пацієнтів в півтора-два рази більше жінок, чим чоловіків. У розвитку захворювання велике значення має спосіб життя, характер харчування і наявність іншої патології жовчовивідних шляхів, що призводить до їх постійного травмування (камені, наприклад). В абсолютній більшості випадків рак поєднується з жовчнокам’яною хворобою.
Жовчний міхур являє собою невеликий орган грушоподібної форми, розташований під печінкою і пов’язаний з нею за допомогою проток. Головним завданням міхура вважається накопичення жовчі, яка виробляється печінкою, і виведення її в дванадцятипалу кишку для участі у розщепленні жирів. Внутрішній шар органу, слизова оболонка, відчуває на собі постійний вплив агресивних складових жовчі, а якщо в просвіті вже утворилися камені, то вони будуть провокувати постійне запалення і пошкодження клітин слизової, відповіддю на яке стане їх посилена проліферація і ріст пухлини.
Серед усіх можливих новоутворень жовчного міхура до 90% припадає на рак, тому підозра на будь пухлинний ріст вимагає ретельного обстеження пацієнта та виключення злоякісності процесу.
Причини раку жовчного міхура
Причини пухлин жовчного міхура і проток більше «зовнішні», зумовлені способом життя хворого та наявність супутньої патології.
Серед факторів ризику виділяють:
- Літній вік (старше 70 років);
- Жіноча стать (серед хворих у 1,5-2 рази більше жінок);
- Ожиріння (підвищує ризик патології жовчовивідних шляхів у цілому, особливо в поєднанні з жіночим підлогою);
- Куріння;
- Професійні шкідливі фактори (у гумовій промисловості, металургії з-за впливу нітрозамінів і інших канцерогенів);
-
камені в ЖП і хронічне запалення (холецистит) — фактори ризику розвитку пухлини
Камені і запальний процес у жовчному міхурі (до 90% хворих на рак страждали жовчнокам’яною хворобою та/або хронічним холециститом);
- Кальцифікація (відкладення солей кальцію) в стінці жовчного міхура на тлі хронічного запалення значно збільшує ймовірність раку;
- Кісти жовчних проток і вади розвитку, що приводять до застою жовчі, яка сама по собі в деякій мірі володіє канцерогенними властивостями, на тлі чого відбуваються передракові зміни слизової оболонки жовчних шляхів;
- Поліпи жовчного міхура розміром від 1 см мають високий ризик малігнізації;
- Наявність хелікобактерної інфекції збільшує ризик виразкових уражень шлунку та 12-палої кишці, а також ймовірність холециститу і жовчнокам’яної хвороби, які можуть провокувати рак;
- Характер живлення з переважанням вуглеводів і жирів і низьким вмістом клітковини і харчових волокон;
- Американське походження (зазначено, що американці страждають даним типом пухлини в кілька разів частіше, чим європейці чи азійці).
Варто відзначити, що далеко не у всіх пацієнтів з такими станами розвивається рак, адже ті ж холецистит або жовчнокам’яна хвороба виявляються у переважної більшості людей похилого віку, особливо жінок, які страждають надмірною вагою. Тим не менш, таку ймовірність потрібно враховувати, а для профілактики раку відвідувати лікаря і своєчасно позбавлятися від поліпів, каменів або холециститу.
Види і стадії РЖП
Рак жовчного міхура при мікроскопічному дослідженні зазвичай виявляється аденокарциномой, тобто залозистої пухлиною різного ступеня диференціювання (висока, помірна, низька), що визначає прогноз захворювання. Чим вище ступінь диференціювання (розвитку) пухлинних клітин, то повільніше буде рости пухлина і тим краще прогноз для пацієнта.
РЖП схильний до швидкого поширення в печінку, жовчні протоки, шлунково-дванадцятипалу зв’язку, судини, утворюючи щільний конгломерат, констриктивний жовчовивідні шляхи і приводить до механічної жовтяниці. Проростання стінки кишечника або головки підшлункової залози загрожує серйозними порушеннями з боку цих органів.
Рак жовчних шляхів – рідкісна патологія, коли аденокарцинома спочатку починає свій ріст в жовчних протоках. Причинами цієї пухлини вважаються не тільки запальні зміни (холангіти), але і вади розвитку, а також паразитарну інвазію, яка особливо поширена серед жителів Далекого Сходу і деяких країн Азії.
Прояви холангиоцеллюлярной карциноми багато в чому схожі з симптомами раку жовчного міхура, тому відрізнити ці захворювання за клінічними ознаками дуже складно. Більш того, при значних розмірах пухлини і проростання нею оточуючих тканин встановити джерело появи раку не завжди можливо навіть після видалення новоутворення і ретельного гістологічного дослідження.
Залежно від характеру поширення пухлини виділяють стадії захворювання:
- 0 стадія, або «рак на місці», коли пухлина розташована в межах слизової оболонки міхура;
- 1 стадія (А, В), коли пухлина може проростати м’язовий шар органу;
- На 2 стадії пухлина може виходити до серозної оболонки, проростати її і вражати регіонарні лімфовузли і поруч розташовані ділянки печінки, тонкої кишки, підшлункової залози;
- 3 стадія захворювання супроводжується подальшим проникненням раку в навколишні структури, вростанням його в печінкову артерію, ураженням лімфовузлів воріт печінки;
- На 4 стадії пухлина невиліковна, характерно наявність віддалених метастазів.
Прояви та методи діагностики РЖП
Симптоми раку жовчного міхура можуть довгий час маскуватися наявними холециститом або жовчнокам’яної хворобою, тому болючість в правому підребер’ї або порушення травлення якийсь час не викликають тривоги у хворого. Початкова стадія пухлини, поки та ще невеликих розмірів, може і зовсім протікати без яких-небудь ознак раку.
Перші симптоми неоплазії можуть з’явитися при проростанні нею всієї стінки міхура і навколишнього тканини, тоді біль стане постійною, тупий, у верхній частині живота і в правому підребер’ї. Наявність лихоманки неясного походження поряд з больовим синдромом та диспепсичними явищами майже завжди говорить на користь злоякісного новоутворення.
Проявами, які опосередковано вказують на можливість пухлинного росту, вважають:
- Біль у верхній частині живота, правому підребер’ї;
- жовтяниця;
- безпричинне підвищення температури тіла;
- пальпируемое пухлиноподібне утворення в області печінки;
- диспепсичні явища – нудота і блювота, здуття живота, діарея.
Варто відзначити, що ці симптоми можуть бути і при запальному процесі в жовчному міхурі, але ігнорувати їх не варто, оскільки тільки фахівець зможе виключити ймовірність пухлини.
Одним з найбільш характерних ознак раку є пальпируемое пухлиноподібне утворення в правому підребер’ї. Крім горбистої щільного вузла можливе виявлення подібних утворень і в печінці, яка збільшується в розмірах.
Жовтяницею страждає майже половина пацієнтів. Це порушення пов’язане з порушенням відтоку жовчі по ураженим жовчних протоках, в результаті чого складові жовчі проникають в кровотік, осідають на шкірі і слизових, надаючи їм жовтий колір. У міру посилення жовтяниці з’являється шкірний свербіж, так як жовчні кислоти подразнюють рецептори шкіри, а у хворого можуть з’явитися расчеси на тілі.
Пухлинний ріст зазвичай супроводжується зниженням ваги, тому багато хворі худнуть по мірі розвитку інших симптомів раку. Цей ознака рідко може залишитися без уваги, особливо, якщо пацієнт відчуває ще й біль.
Рак жовчного міхура з метастазами в печінку зазвичай супроводжується швидким прогресуванням і появою ознак печінкової недостатності. Болі стають сильнішими, печінка збільшується в розмірах, пацієнти слабшають, втрачають вагу, наростає жовтяниця, а в черевній порожнині можливе скупчення рідини (асцит). Іноді метастази можна промацати, а при ультразвуковому дослідженні їх наявність буде підтверджено.
На підставі вищеописаних симптомів лікар може запідозрити пухлинний ріст, а для підтвердження діагнозу зазвичай проводяться:
- Ультразвукове дослідження, в тому числі під час ендоскопічного або лапароскопічного втручання;
- КТ, МРТ;
- Холангіографія, спрямована на дослідження жовчних проток;
- Діагностична лапароскопія з біопсією (взяттям підозрілих фрагментів для гістологічного дослідження).
В аналізах крові пацієнта з раком жовчного міхура виявляються ознаки порушення функції печінки, лейкоцитоз, прискорення ШОЕ. Підвищення концентрації раково-ембріонального антигену також може свідчити про злоякісної пухлини жовчного міхура.
Метою додаткових досліджень є уточнення розмірів, локалізації, поширеності пухлини, ступінь залучення сусідніх органів і тканин, на підставі чого лікар визначає стадію хвороби і складає план подальшого лікування.
Лікування раку жовчного міхура
Вибір способу лікування РЖП визначається стадією пухлинного процесу, його поширеністю в навколишню тканину, віком і станом пацієнта.
Часто захворювання виявляється після видалення міхура з приводу жовчнокам’яної хвороби. У цьому випадку пухлина зазвичай обмежена межами органу, тому вже проведеної операції може бути достатньо для одержання гарного результату. Якщо ж новоутворення вийшло за межі органу, проросло в сусідні тканини, то операція може бути нездійсненним через близьке розташування та тісному зв’язку з печінкою, підшлунковою залозою, тонким кишечником. При неможливості радикального хірургічного лікування лікарі змушені вдаватися до паліативним операцій, спрямованих на поліпшення стану пацієнта і полегшення тяжких симптомів раку.
Основним підходом у лікуванні раку жовчного міхура залишається хірургічна операція, і чим раніше вона буде проведена, тим кращий результат чекає пацієнта.
При локалізованих формах раку проводять холецистектомію (видалення жовчного міхура), при цьому можливе проведення втручання з допомогою лапароскопічної техніки без широких розрізів. Крім видалення міхура, хірург робить резекцію печінки і ділянки жовчної протоки, уривається навколишні здорові тканини, лімфатичні вузли, краї розрізів, необхідних для введення інструментів, щоб уникнути дисемінації пухлинних клітин в процесі операції.
При поширенні неоплазії за межі жовчного міхура, впровадженні в жовчні протоки проведення радикальної операції може бути ускладнене, оскільки точні межі новоутворення визначити вже неможливо, а пошкодження печінки або підшлункової залози загрожують серйозними ускладненнями. В частині випадків, однак, можливо видалити і уражений орган, і фрагменти печінки і підшлункової залози, і ділянка тонкої кишки, але можливість такого лікування визначає характер пухлинного росту і кваліфікація хірурга.
Пацієнти, у яких пухлинне ураження жовчного міхура виявляється вже при пальпації органу або під час проведення операції, вважаються некурабельними, а видалити такий рак стає технічно нездійсненним завданням. Паліативне лікування спрямоване на зменшення больового синдрому, декомпресію жовчних проток і поліпшення відтоку жовчі з печінки. Так, можлива установка пластикових трубок в жовчні протоки, формування свища між протоками і худою кишкою або висновок зовнішнього свища, через який відбуватиметься відтік жовчі. Такі маніпуляції дозволяють знизити тиск у жовчних ходах і зменшити прояви механічної жовтяниці, властиві раку цієї локалізації.
Рак жовчних проток може стати приводом для досить травматичних втручань, коли видаляється не лише уражену проток, але і жовчний міхур, регіонарні лімфовузли, сегменти печінки, ділянки шлунка і тонкого кишечника, підшлункової залози. Такі операції зазвичай проводяться в запущених випадках захворювання, а при ранньому виявленні пухлини хірург обмежується резекцією ураженого протоки з відновленням відтоку жовчі.
Променева терапія не має широкого застосування при раку жовчного міхура і проток, оскільки пухлина не занадто чутливий до опромінення, але вона можлива в якості паліативної допомоги або після операції для профілактики рецидивів. Опромінення проводиться як дистанційно, так і місцево, після введення в зону ураження катетера або спеціальних голок з радіофармпрепаратів (брахітерапія). Введення радиосенсибилизаторов, підвищують чутливість пухлинної тканини до опромінення, дозволяє підвищити ефективність цього виду лікування. При запущеній стадії пухлини та вираженому больовому синдромі навіть часткове знищення ракових клітин здатне поліпшити стан пацієнта.
Хіміотерапія має дуже обмежене значення при РЖП через низьку чутливості пухлини до лікарських препаратів. Вона може проводитися як у вигляді системної хіміотерапії з внутрішньовенним введенням цитостатика, так і місцево, коли препарат вводять в зону росту пухлини. Найчастіше застосовуються фторурацил, цисплатин, які призначають після проведеного хірургічного втручання з метою профілактики рецидиву та знищення клітин, які, можливо, залишилися в пухлинному полі. У деяких випадках хіміотерапія носить паліативне значення для зменшення пухлинної маси при неоперабельному раку.
При неефективності або неможливості перерахованих методів лікування хворому може бути показана трансплантація печінки, однак можливість такої операції є далеко не у кожного, що пов’язано з необхідністю пошуку донорського органу і складністю проведення самого втручання, що вимагає відповідного устаткування і спеціалізованої бригади хірургів.
Після успішного видалення пухлини пацієнт знаходиться під спостереженням лікаря, відвідує його два рази в рік протягом перших двох років після операції та щорічно в подальшому.
Сьогодні медична наука не стоїть на місці, постійно займаючись пошуком більш ефективних методів лікування раку. Проводяться клінічні випробування нових препаратів або методик, які можуть бути включені пацієнти на будь-якій стадії захворювання. Хворий може приймати нові ліки паралельно з загальноприйнятою схемою лікування або без неї, та про можливості участі в подібних дослідженнях повинен знати кожен, адже це шанс отримати не тільки цінну для лікаря клінічну інформацію, але ефективний засіб боротьби з раком.
Прогноз при раку жовчного міхура і проток серйозний. Це пов’язано з тим, що тільки 25% новоутворень виявляються в ранній стадії, інші – при запущеному процесі та ураженні поряд розташованих органів. Лікування виявляється ефективним тільки в разі розташування пухлини в межах жовчного міхура або протоки, в інших випадках воно часто носить паліативний характер.
Специфічних заходів запобігання цього підступного захворювання не існує, однак дотримання простих правил може знизити ймовірний ризик раку. Для профілактики слід стежити за вагою, харчуванням (обмеження тваринного жиру і збільшення частки овочів і фруктів), виключити куріння, забезпечити адекватний рівень фізичної активності. При наявності хронічного запалення або каменів у жовчному міхурі потрібно звернутися до лікаря і пройти відповідне лікування.
