Цироз печінки — це фінальна стадія процесу заміщення функціонуючих клітин органу щільною сполучною тканиною. Відомі на сьогоднішній день лікарські методи лікування допомагають сповільнити прогресування фіброзу, тим самим лише відстрочуючи наступ цирозу. Не існує жодного способу, який дозволив би обернути процес фіброзу назад. Лише пересадка печінки при цирозі здатна зберегти життя і здоров’я пацієнта на багато років.
Зміст статті:
- Коли потрібна трансплантація печінки?
- Відбір хворих для пересадки печінки при цирозі
- Протипоказання до трансплантації печінки
- Особливості трансплантації печінки та її етапи
- Вартість пересадки печінки
- Ризики і ускладнення, пов’язані з проведенням операції
- Післяопераційне лікування
- Прогнози після пересадки печінки
Трансплантація — одна з найбільш складних операцій, що вимагає не тільки особливої кваліфікації хірурга, але й урахування всіх особливостей перебігу захворювання у конкретного пацієнта. Детальніше про цирозі печінки →
Коли потрібна трансплантація печінки?
Питання про пересадку печінки при цирозі постає в тому випадку, якщо пацієнт довгостроково страждає важкою хворобою печінки, яка в кінцевому підсумку привела до незворотних змін. Печінка — це головний фільтр людського організму, а також основна «фабрика» білків, факторів згортання крові та багатьох інших життєво необхідних речовин. Саме тому будь-яка патологія печінки становить безпосередню загрозу життя пацієнта, а тому вимагає серйозного лікування.
Основні показання до трансплантації печінки при цирозі:
- Фульмінантна печінкова недостатність, або гостре і стрімко зростаюче порушення всіх функцій печінки.
- Алкогольний цироз печінки.
- Важкі ураження печінки внаслідок вірусних гепатитів та інших інфекційних захворювань, включаючи паразитарних.
- Первинний біліарний цироз.
- Вроджені вади розвитку печінки та внутрішньопечінкових жовчних проток.
- Генетично обумовлені дефекти обміну речовин в печінці: хвороба Вільсона-Коновалова, тирозинемія, наследственнийгемохроматоз та інші.
При визначенні показань до пересадки печінки при цирозі враховують весь комплекс клінічних симптомів і результатів лабораторних аналізів, щоб визначити доцільність трансплантації і ймовірний прогноз після її проведення.
Відбір хворих для пересадки печінки при цирозі
Трансплантація показана пацієнтам з тяжкими і вкрай тяжкими захворюваннями печінки, які характеризуються вираженим фіброзом чи цирозом печінки, значним підвищенням рівня трансаміназ, синдромом портальної гіпертензії з загрозливими для життя шлунково-кишковими кровотечами. Особливу категорію складають хворі із злоякісними новоутвореннями печінки, такими як гепатоцелюлярна карцинома, холангиоцеллюлярний рак та іншими.
Організаційною основою пересадки печінки при цирозі є лист очікування. Він являє собою своєрідну чергу з пацієнтів, яким потрібна трансплантат належної якості.
Протипоказання до трансплантації печінки
Пересадка печінки — технічно складна і вкрай важка операція, і у неї є свій перелік абсолютних і відносних протипоказань.
Абсолютні протипоказання до трансплантації печінки:
- Поширення метастазів злоякісних пухлин печінки за межі органу.
- Активна фаза позапечінкових інфекцій.
- Зловживання алкоголем.
- Психічні розлади, які виключають регулярний прийом імунодепресантів.
До недавнього часу абсолютним протипоказанням до пересадки печінки при цирозі була ВІЛ-інфекція. Сьогодні таким пацієнтам операцію проводять на загальних підставах. Протипоказанням до трансплантації є СНІД і тяжкі імунодефіцити, оскільки подальша терапія лише ще більше погіршить стан імунної системи.
Відносні протипоказання до пересадки печінки:
- Тяжкі серцево-судинні захворювання.
- Тромбоз ворітної вени.
- Надлишкова маса тіла та ожиріння.
- Літній і старечий вік.
- Хірургічні втручання на печінки в анамнезі.
Особливості трансплантації печінки та її етапи
Найважливіша особливість операцій з пересадки донорської печінки — це серйозні технічні труднощі під час виділення та видалення власного органу пацієнта. При цирозі у зв’язках і прилеглих м’яких тканинах печінки утворюються множинні судинні анастомози, по яких кров переноситься з ворітної системи в нижню порожнисту вену. Внаслідок цього будь-яка така операція, навіть якщо її виконує досвідчений хірург, може супроводжуватися серйозними кровотечами.
Інша складність, з якою стикається лікар під час операції — вираженість спайкового процесу, що значно порушує нормальне розташування органів і тканин у верхньому поверсі черевної порожнини. Найважливіше завдання хірурга — знайти і виділити печінково-дванадцятипалу зв’язку, мініатюрну структуру, в якій проходять три найважливіших порожнистих судини — печінкова артерія, ворітна вена і загальний жовчний проток. При найменшому ушкодженні цієї зв’язки успіх всієї операції буде приречений.
Операція по пересадці печінки при цирозі проводиться в кілька етапів:
- Перетин зв’язок і спайок, які фіксують печінка реципієнта.
- Виділення кровоносних судин і жовчних проток.
- Гепатектомия, або видалення печінки реципієнта.
- Власне етап пересадки донорської печінки.
У сучасної трансплантології застосовується техніка ортотопічній трансплантації печінки. Вона полягає у встановленні донорського органу в призначене для нього місце в черевній порожнині, тобто безпосередньо в правий верхній квадрант живота. Інші методики, при яких печінка пересідає в нижній поверх черевної порожнини, сьогодні практично не застосовуються. Ортотопічна трансплантація дозволяє зберегти нормальну анатомію гепатодуоденальну області і найбільш точно реконструювати жовчне дерево.
На всіх етапах операції пацієнту проводиться ретельний моніторинг основних фізіологічних показників (частота серцевих скорочень, артеріальний тиск, сатурація кисню крові). З цією ж метою встановлюється сечової і венозні катетери, а також назогастральний зонд. Проводиться регулярне дослідження газового та кислотно-основного стану крові, що необхідно для своєчасного виявлення ранніх і пізніх ускладнень.
Вартість пересадки печінки
Трансплантація печінки при цирозі та інших важких захворюваннях проводиться за рахунок бюджетних коштів у порядку, визначеному законодавчому рівні.
Терміни виконання операції безпосередньо залежать від наступних факторів:
- Тяжкості стану пацієнта.
- Захворювання, з приводу якого проводиться трансплантація.
- Наявності донорського органу.
- Порядку в листі очікування, і багатьох інших.
Деякі пацієнти, які бажають пройти хірургічне лікування якомога швидше, звертаються за допомогою у закордонні клініки. Великою популярністю у медичних туристів користуються приватні медичні установи Ізраїлю. Для пацієнтів з цирозом печінки, яким потрібна пересадка, вартість операції в ізраїльських клініках складе не менше 400 тисяч доларів США без урахування передопераційного обстеження і імунодепресантів.
У європейських клініках ціни на пересадку печінки при цирозі ще вищі і становлять близько 500 тисяч євро. Додаткові труднощі створює і візовий режим, встановлений з країнами Євросоюзу, що також підвищує загальні витрати на лікування.
Ризики і ускладнення, пов’язані з проведенням операції
Найбільш поширеним ускладненням під час операції є інтенсивна кровотеча. Його джерелом є або розширені судини, по яких відбувається скидання надлишкової крові з ворітної вени, або патологічно змінена тканина печінки. За допомогою сучасних коагуляторов, а також завдяки застосуванню препаратів крові ступінь вираженості цих кровотеч вдається звести до мінімуму.
Іншими ускладненнями під час операції, які трапляються дуже рідко, є:
- Пошкодження загальної жовчної протоки, що унеможливлює його подальшу реконструкцію.
- Поранення нижньої порожнистої вени, що супроводжується серйозними гемодинамічними порушеннями та інтенсивним закінченням крові в черевну порожнину та заочеревинний простір.
- Пошкодження порожнистих органів черевної порожнини (шлунка, кишечника).
Найбільш грізне ускладнення, яке спостерігається після операції — це відторгнення донорського органу. Цей стан проявляється стрімко розвивається печінковою недостатністю і погіршенням загального стану хворого, що потребує негайної корекції імуносупресивної терапії.
До інших ускладнень, які виникають після пересадки печінки, належать:
- Гнійно-запальні захворювання, що розвиваються внаслідок недостатнього догляду за катетерами.
- Інфекційні процеси, включаючи цитомегаловирусную інфекцію, що обумовлено придушенням імунної відповіді.
- Рецидив вірусного гепатиту, якщо операція проводилася з приводу цього захворювання.
- Грибкове ураження шкіри і слизових оболонок.
- Аутоімунне і склеротическое ураження жовчних проток, що проявляється жовтяницею.
Післяопераційне лікування
У перші години і дні після операції пацієнтові проводиться потужна антибактеріальна та протигрибкова терапія. Вона спрямована на профілактику інфекційних захворювань і грибкових ускладнень, які в умовах створюваної імуносупресії можуть становити безпосередню загрозу життю хворого.
Також у ранньому післяопераційному періоді призначаються:
- Блокатори шлункової секреції для профілактики утворення ерозій і виразок на слизовій оболонці шлунка і дванадцятипалої кишки.
- Антикоагулянти для запобігання тромбозів.
- Знеболююча терапія, в тому числі із застосуванням наркотичних анальгетиків.
- Переливання компонентів крові залежно від лабораторних показників.
Проте основу лікування після пересадки печінки складають імунодепресанти — спеціальні препарати, які пригнічують імунну систему і тим самим не дозволяють їй зруйнувати донорську печінку. Режим імуносупресивної терапії підбирається строго індивідуально з урахуванням всіх показників функціонування організму пацієнта.
Як імунодепресантів після трансплантації печінки при цирозі широко застосовують кортикостероїди, інгібітори кальциневрину і микофенолати в різних комбінаціях. Як правило, у пацієнтів після пересадки печінки потрібні менші дози цих препаратів, оскільки цей орган менш схильний до відторгнення. Тривалість застосування імунодепресантів визначається лікарем, що має досвід в цій області, і пацієнти ні за яких обставин не повинні скасовувати терапію самостійно.
Прогнози після пересадки печінки
З застосуванням сучасних імунодепресантів вдалося досягти значно поліпшення виживаності пацієнтів після трансплантації печінки при цирозі. Смертність протягом першого року після операції зустрічається виключно рідко і обумовлена, як правило, супутніми захворюваннями, які не пов’язані безпосередньо з трансплантатом.
Виживаність пацієнтів після трансплантації печінки:
Рік після операції
Виживаність пацієнтів
Виживання трансплантата
1-й
85-86%
76-80%
3-й
78%
70%
5-й
72%
64%
Таким чином, трансплантація — це найкраще лікування цирозу печінки, доступна на сьогоднішній день. Оптимальна комбінація імуносупресивних препаратів, а також підбір грамотної терапії кваліфікованим і досвідченим лікарем у багатьох випадках дозволяє повернутися до нормального життя.
