Онкологія

Home › Хвороби › Лейкемія
Лейкемія

Лейкемія

Хвороби 0

У лікуванні пухлинних захворювань кровотворної тканини — гемобластозів, що включають лейкози і гематосаркоми, досягнуті значні успіхи. Деякі форми цієї патології не тільки стали протікати з тривалою ремісією, але й лікуватися взагалі. Словом, лейкоз став майже управляємо. Майже, тому що хвороба, переважно вражаючи дитячий вік, як і раніше тримає першість серед патологічних станів, що призводять до загибелі маленьких пацієнтів.

Зміст статті:

Пухлинні захворювання кровотворної тканини до цих пір багато хто по-старому називають білокрів’я або рак крові, у медиків для цього стану є інші назви – «лейкоз або лейкемія». Однак назва «лейкемія» теж пішло в минуле, цей термін у свій час висловлював важливий, але, як згодом з’ясувалося, необов’язковий ознака: вихід у кров’яне русло великої кількості неопластичних лейкоцитів. Між тим, при лейкозах білих клітин крові не завжди багато, до того ж, до цієї групи відносяться й інші пухлини, що складаються, наприклад, з ерітрокаріоцітов, тому злоякісне захворювання, при якому головний кровотворний орган – кістковий мозок, заселяється клітинами пухлини, ми будемо називати лейкоз, як і прийнято в медичних колах. Поняття «лейкоз крові» або «рак крові» в корені неправильні, а тому не можуть бути присутніми в лексиконі людей, хоч трохи знайомих з медициною.

Що сталося?

Лейкоз – це злоякісна пухлина кровотворної тканини, побачити її можна тільки під мікроскопом і не можна, подібно до інших новоутворень, помацати руками, поки вона не почала метастазувати. Явні ознаки лейкозу у разі хронічного варіанта довго відсутні, пухлина знаходиться у кістковому мозку, а потім вже в крові, яка у хворих така ж червона, як і у здорових людей.

 

Формується неопластический процес тому, що де-то в кістковому мозку, на якомусь етапі, під впливом якихось факторів при народженні нових клітин стався збій, але перш чим хвороба заявить про себе, вона пройде дві стадії лейкозу: доброякісну (моноклональную) і злоякісну (поліклональну). Розвиток патологічного процесу в системі кровотворення зазвичай йде за наступною схемою:

  • Родоначальниця всіх елементів крові – стовбурова клітина піддається мутації, після чого вона, втративши здатність відтворювати нормальне потомство, дає життя особливій групі собі подібних — лейкозному клону, несе ознаки вже зміненої клітини. Сама клітина при цьому набуває нові морфологічні та цитохімічні властивості, у ній відбуваються хромосомні зміни, що відбивається на характеристиках ядра, цитоплазми, інших клітинних елементів. Відповідно, змінюється форма і розмір клітини. У цьому моноклональном періоді захворювання, який називають доброякісним, симптоми лейкозу можуть досить довго не проявлятися (хронічний мієлолейкоз), тоді як поліклональна (фінальна) стадія закінчується дуже швидко (бурхливий владний криз і загибель хворого протягом короткого часу).
  • Злоякісна стадія процесу починається тоді, коли мутантні клітини, отримавши підвищену мінливість, в рамках першого клону починають виробляти мутантні субклони. З деякими субклонами організм може справлятися з допомогою гормонального впливу або інших чинників, і вони будуть знищені. Ті з субклонов, які «нікому й нічому не підкоряються» (їх називають автономними) почнуть розмножуватися далі. Пухлинні клітини – нащадки субклонов (бласти) в процесі розвитку хвороби, можуть настільки віддалитися від попередників, що стають взагалі неидентифицируемими.
  • Пухлинні клони ростуть спочатку на якомусь одному ділянці кісткового мозку, зачіпаючи лише один паросток, потім починають витісняти локалізовані там інші ростки кровотворення, а потім розселяються по організму і виявляються в органах, далеких від гемопоезу (шкіра, нирки, головний мозок).
  • Неопластический процес поступово або стрибками починає виходити з-під контролю і перестає реагувати на цитостатичну, гормональне, променева дія.
  • Бластні елементи залишають кістковий мозок та інші місця локалізації (лімфовузли, селезінка) і направляються в периферичну кров, значно збільшуючи там кількість лейкоцитів).

Як і всі злоякісні пухлинні процеси, лейкози виявляють схильність до метастазування. Інфільтрати лейкозних клітин можна зустріти в лімфовузлах, печінці, селезінці, головному мозку та його оболонках, легенів, а, крім цього, пухлинні емболи, закупорюючи просвіти дрібних судин і порушуючи мікроциркуляцію, призводять до розвитку різних ускладнень (виразки, інфаркти, некрози).

Безумовно, недиференційовані елементи не можуть замінювати повноцінні лейкоцити в кровоносному руслі й виконувати їх важливі функціональні обов’язки. В організмі починається хаос…

І чому?

Подібні метаморфози кровотворної тканини визначені як «полиетиологичние», оскільки назвати одну причину, безумовно викликає патологічні зміни в системі кровотворення, буває досить важко. Між тим, конкретизуючи причини, все ж слід указати, на деякі фактори, особливо що володіють мутагенними властивостями:

  • Окремі хімічні елементи і сполуки — канцерогени, що входять до складу лікарських препаратів, засобів боротьби з шкідниками сільського господарства, предметів побутової хімії. Достовірно відомо, що деякі антибіотики, НПЗП (при тривалому застосуванні), цитостатики та хіміопрепарати здатні викликати гематологічні захворювання. Що стосується інших чужих людському організму хімічних речовин, здатності індукувати лейкоз давно помічені у бензолу, мелфалан, хлорбутин, циклофосфану та ін.
  • Іонізуюче випромінювання (випадання радіоактивних опадів після ядерних випробувань, застосування радіоактивних ізотопів та опромінення у промисловості і медицині та ін) визнано основним етіологічним фактором патології кровотворної системи. Наука давно підтвердила існування «радіаційних» лейкозів, що виникають через багато років серед населення, що пережив ядерну бомбардування (Японія) або аварію на найближчій атомної електростанції, а також у числі лікарів-рентгенологів, щодня піддають свій організм радіаційного впливу, або хворих, яких лікували радіоізотопами або рентгенівськими променями.
  • При більшості лейкозів можна виявити ті чи інші генетичні аномалії (філадельфійська хромосома, транслокація генів), які довгий час залишаються непомітними, оскільки ніяких клінічних проявів не мають. Встановлення цих причин стало можливим завдяки досягненням цитогенетики.

 

  • Спадковість. Вважається, що у спадок передається не сам лейкоз, а інформація про геномі онковируса — онкоген (провирус), який невизначено довго може перебувати в організмі в репресованому стані, але стимулюючий (канцерогенний) фактор на тлі імунодефіциту при різних захворюваннях активізує «сплячу» форму, і вона починає викликати клітинну трансформацію в кровотворних органах. Інакше, як пояснити появу лейкозу в одній родині через кілька поколінь? До числа спадкових, асоційованих з лейкозами захворювань, зараховують і такі хромосомні поломки (або нерозходження якоїсь пари), які, здавалося б, до пухлин не мають ніякого відношення. Проте, характерна для хвороби Дауна, трисомія 21 пари або генна транслокація, підвищує ризик розвитку лейкозу у 20 разів. При спонтанних розриви хромосом (хвороба Фанконі, Клайнфельтера, Тернера) також відзначається підвищення частоти зустрічальності гемобластозів. Крім цього, спадкові хвороби, пов’язані з імунодефіцитом нерідко стають причиною розвитку лейкозу.
  • Віруси як мутагену безпосередньо не зараховують до специфічних факторів, що викликають захворювання. Разом з тим і особливих підстав применшувати їх значимість начебто немає. Вони можуть бути провокаторами онкогенезу, а, крім усього іншого, негативно впливають на імунітет, що інший раз є передумовою розвитку клітинної трансформації.

Таким чином, виникнення і розвиток гемобластозів може мати не одну причину, а ланцюг подій, які запускають мутацію або активуючих онкоген вже наявний в організмі, в результаті яких утворюється клітина пухлини, яка починає безмежне клонування собі подібних. Повторна мутація, яка відбулася в пухлинної клітці, веде до прогресії і становленню неопластичного процесу. Поєднання декількох провокуючих чинників, безумовно, призведе до почастішання випадків захворювань.

Як класифікують лейкози?

Перш чим торкнутися класифікації лейкозів, слід зробити важливе зауваження, яке, втім, є одним з принципів класифікації: гострий і хронічний лейкоз – це не стадії захворювання, де одна переходить в іншу. Це – дві самостійні хвороби, тому гострий лейкоз (бластів) не стає хронічним, а хронічний (з дозріваючих і зрілих елементів), протікаючи з періодами загострень (владний криз), ніколи не стає гострим. Таким чином, лейкози не стільки за типом перебігу, скільки за морфологічного субстрату (особливість пухлинних клітин), поділяються на гострі і хронічні.

 

У розряд гострих лейкозів (ОЛ) потрапляють стану, об’єднані ознакою, властивою для всієї групи: пухлинним субстратом є незрілі клітини, звані бластів. Одну форму ОЛ відрізняють від іншої в залежності від того, якими були нормальні попередники клітин пухлини — лимфобласти, миелобласти, еритробласти, монобласти, миеломонобласти та інші, звідси і походять назви захворювання: гострий лімфобластний лейкоз, гострий мієлобластний лейкоз (мегакаріобластний, плазмобластний тощо). Якщо гострий лейкоз в якості субстрату використовують клітини (бласти), які не вдається ідентифікувати, його називають недифференцированним.

Групу хронічних лейкозів (ХЛ) складають зрелоклеточние (дифференцирующиеся) неоплазії кровотворної системи. Основним субстратом цих пухлин є дозріваючі та зрілі клітини (лімфоцити при хронічному лімфолейкозі, наприклад), від яких вони й отримують свої назви:

  • Миелоцитарние – від мієлоцитів (нейтрофільний, еозинофільний, базофильний тощо);
  • Лімфоцитарні – від лімфоцитів (хронічний лімфолейкоз);
  • Моноцитарние – від моноцитів (моноцитарний, мономиелоцитарний).

Можливо, читачеві буде цікаво дізнатися, що лейкози поділяють за кількістю лейкоцитів і бластних клітин, що циркулюють у крові:

  • При лейкемічних формах у крові відзначається значний лейкоцитоз з присутністю бластів (число білих клітин може перевищувати норму в 10 разів і більше);
  • Для сублейкемического варіанту не характерно таке різке збільшення лейкоцитів в аналізі крові, проте їх кількість може доходити до 80 х 109/л, без бластних елементів тут теж не обходиться;
  • Мало лейкоцитів спостерігається при лейкопенических формах, однак бласти у периферичній крові мають місце;
  • Зміст білих клітин в аналізі крові нижче норми, а бластні елементи відсутні зовсім при алейкемічний лейкозах.

 

Гематологи усього світу для класифікації гострих лейкозів використовують систему ФАБ (FAB), розроблена провідними фахівцями Франції, Америки та Британії (звідси і назва), в якій передбачаються різні позначення при діленні на ОЛ з дозріванням бластів і без нього, по мірі поліморфізму, залежно від форми ядра бластних елементів і їх цитоплазми. Загалом, все це дуже складно і незрозуміло навіть лікаря іншій галузі, тому подальший наша розповідь буде присвячений найбільш розповсюджених форм гострого та хронічного неопластичного процесу, локалізованого в кістковому мозку, стадіям, симптомами і ознаками лейкозу, а також сучасних методів лікування цього підступного захворювання.

Окремі форми, що викликають найбільший інтерес

Відомі і вивчені в даний час групи пухлинних захворювань крові об’єднані в колекції неоплазій, які не переходять один в одного. Досить поширеним і цікавим читачам відноситься сімейство лімфоїдних лейкозів, що включає:

  • Гострий лімфобластний лейкоз, виникає частіше в дитячому віці і має всі характеристики гострого лейкозу (наведені нижче). У дітей гострий лімфобластний лейкоз краще інших лікується і частіше багатьох має таку стадію, як одужання;
  • Хронічний лімфолейкоз, що віддає перевагу дорослому населенню і має більш сприятливий перебіг і прогноз, чим його миелопролиферативний «побратим» — хронічний мієлолейкоз.

Між тим, особливе занепокоєння у гематологів викликає лейкоз, що має приставку «мієло», яка вказує на більш важкий перебіг, маловтішний прогноз та високу смертність.

Основою розвитку гострого мієлоїдного лейкозу є злоякісне переродження мієлоїдних клітин-попередниць. Різноманіття форм гострого мієлоїдного лейкозу включає і таку пухлину, як гострий мієлобластний лейкоз, а також його клінічний та морфологічний варіант – гострий міеломонобластний лейкоз. Гострий мієлобластний лейкоз переважно вражає людей у віці 30-40 років. Клінічна картина лейкозу бурхлива, протягом важке:

 

  • Хвороба дебютує високою температурою, некротичною ангіною, зниженням клітин гранулоцитарного ряду в крові;
  • Лімфовузли у дорослих на початку хвороби звичайно не збільшуються, у звичайних розмірах залишаються печінка і селезінка, внекостномозговие зміни частіше торкаються дитячий вік, хоча і там вони не особливо характерні;
  • Нервова система, якщо своєчасно не вжити заходів, постраждає у 25% пацієнтів, причому не в гострому періоді, а на стадії рецидиву або ремісії;
  • Селезінка при гострому мієлобластному лейкозі збільшується не відразу, але інколи до значних розмірів. У більшості випадків збільшення печінки (інфільтрація пухлинними клітинами) і селезінки відбувається синхронно, часто уражаються легені. Як правило, збільшена селезінка свідчить про несприятливий перебіг захворювання, яке виходить з-під контролю і перестає реагувати на цитостатичне лікування.
  • Інфекційні ускладнення, сепсис, геморагічний синдром – прогностично невтішні ознаки лейкозу даної форми.

На жаль, при гострому мієлобластному лейкозі не виходить порадувати прогнозом. Зважаючи значного пригнічення кровотворення, метастазування неопластичного процесу в інші органи і глибоких органних уражень, несумісних з життям, смерть може чекати людину буквально на кожному кроці, тобто, на будь-якому етапі хвороби.

Особливості «дитячого» лейкозу

 

Лейкоз – хвороба особливо вік не вибирає, однак деякі відмінні риси у дорослих і малюків вона має. Лейкоз у дітей має свої, властиві тільки дитячого віку, особливості:

  • Виключне переважання гострих варіантів, серед яких першість належить гострого лимфобластному лейкозу (ГЛЛ);
  • Дитячі гематологи можуть пишатися значною ефективністю лікувальних заходів, особливо щодо гострого лімфобластного лейкозу, саме він лідирує серед довгожителів (ремісія перевищує більше 5 років);
  • Статистику дитячих лейкозів псує гострий мієлоїдний лейкоз «дитячий пік» — вік від 2 до 4 років (найбільша частота захворюваності і смертності). Відзначається, що в цю сумну статистику хлопчики частіше потрапляють дівчаток;
  • Гострий мієлобластний лейкоз у дитячому віці зустрічається рідко, хвороба протікає м’якше, однак протягом ніяк не можна назвати легким: висока температура тіла, збільшені лімфовузли, некрози в горлі, кількість гранулоцитів в крові різко знижений. Ремісії при гострому мієлобластному лейкозі у дітей трапляються нечасто;
  • Труднощі в діагностиці лейкозу у дітей створюють так звані хвороби-«маски», адже неопластический процес може «ховатися» за такими частими у дітей станами, як зниження апетиту, блідість, шкірні висипання (чого тільки у дітей не буває?), які батьки відносять до іншим дитячим неприємностей, не пов’язаних з серйозною патологією.

Розпізнавання гострого лейкозу у дітей у початковій стадії вимагає дуже ретельно аналізу всіх наявних даних, оскільки при будь-якій формі захворювання можна розрізнити ознаки лейкозу, пов’язані з пригніченням кровотворення і симптоми, властиві гіперпластичних уражень органів кровотворення. Незрозумілі анемії, геморагічний діатез, лімфаденіти, лейкемоїдні реакції є підставою для поглибленого обстеження дитини з проведенням пункції кісткового мозку, лімфатичних вузлів і трепанобиопсии.

Гострий лейкоз

Клінічні стадії

Зміна клінічних проявів і лабораторних показників знаходиться в залежності від стадій лейкозу, які прийнято класифікувати наступним чином:

  • Розгорнута стадія або перша атака характеризується появою в кістковому мозку великої кількості бластних елементів (більше 30%). Сумніви щодо гострого лейкозу викликає порівняно невеликий вміст у миелограмме бластів (10-15%), в такому випадку займають вичікувальну позицію (3-4 тижні без усякого лікування) і досліджують кістковий мозок повторно.
  • Стадією повної ремісії можна назвати стан, коли в костномозговой пунктаті кількість бластів не перевищує 5%, а в периферичній крові бластні елементи відсутні зовсім. В аналізі крові при повній ремісії відмічається дещо знижене кількість лейкоцитів (в межах 3,0 х 109/л) і тромбоцитів (близько 100,0 х 109/л), що пояснюється недавнім цитостатичних лікуванням і витісненням паростків кісткового мозку в розгорнуту стадію.
  • Для часткової ремісії може бути характерним деяке поліпшення стану, так і гематологічних показників (зниження рівня бластних клітин в миелограмме).
  • При рецидиві гострого лейкозу, який буває костномозговим (кількість бластів у кістковому мозку починає рости і перевищувати 5-відсотковий рубіж) і внекостномозговим, що характеризується появою лейкозних інфільтратів в різних органах: селезінці, лімфовузлах, гайморових пазухах, яєчках та ін.
  • Термінальна стадія, яку вважають клінічно умовною, вказує, що можливості системи кровотворення і терапевтичних заходів повністю вичерпані. Настає такий момент, коли всі зусилля виявляються марними, цитостатики не діють, пухлина прогресує, наростає агранулоцитоз, з’являються пізні симптоми лейкозу: некрози на слизових оболонках, крововиливи, розвиток сепсису. В термінальній стадії скасовують лікування, спрямоване на пухлину, залишають тільки симптоматичну терапію для полегшення страждань хворого.

Для гострого лейкозу не виключається і настання такої стадії, як одужання. До неї можна віднести стан повної ремісії, що триває більше 5 років. Як правило, цей варіант являє собою щасливий випадок при гострому перебігу лімфобластного лейкозу у дітей.

Перші симптоми гострого лейкозу – як їх розпізнати?

Симптоми лейкозу на ранній стадії настільки підходять для інших поширених процесів, що ні самому хворому, ні його родичам зазвичай і в голову не прийде підозрювати злоякісний процес. Виняток може становити гострий мієлобластний лейкоз, який дає більш яскраві клінічні прояви (вони описані вище).

 

А так зазвичай пацієнти звертаються до лікаря з клінічними проявами тієї хвороби, яку вони самі собі поставили, не пов’язуючи її з ознаками лейкозу:

  • ГРВІ, правда, щось тривала;
  • Ангіна, яка за підрахунками теж повинна пройти;
  • Пневмонія;
  • Остеохондроз, ревматоїдний артрит (болі в кістках і суглобах, характерна ранкова скутість);
  • Збільшення лімфатичних вузлів, підвищення температури тіла до субфебрильної;
  • Поява незрозумілою пухлини шкіри або підшкірної клітковини.

Очевидно, що початок лейкозу у дорослих, так само як і в дітей, ховається під маскою інших патологічних станів, тому найбільш явною ознакою лейкозу вважають зміни гематологічних показників.

Коли хвороба у розпалі

Якщо пошкодження кісткового мозку більше проявляється зміною аналізу крові та мієлограми, то поразка інших органів випливають конкретні симптоми лейкозу, зумовлені поширенням осередків лейкемічні інфільтрації, яка залежить від форми неоплазії.

 

Лейкеміди (лейкозні розростання) можуть виявлятися в різних системах і органах хворої на лейкоз людини:

  • Лімфатичні вузли. Гострий лімфобластний лейкоз у дітей йде з ураженням лімфовузлів, тоді як подібні явища у дорослих відзначаються меншою мірою, а при інших формах лейкозу можуть і зовсім відсутні.
  • Нервова система. Метастази в головний мозок є ускладнює фактором при всіх формах гемобластоза. Між тим, гострий лімфобластний лейкоз у дітей у даному випадку процвітає і частіше метастазує в речовину мозку, стовбури і оболонки. Метастази в даному випадку нерідко виявляються наростаючим менінгеальним синдромом: спочатку головний біль, потім нудота з блюванням. Іноді менінгеальний синдром відсутній, а симптоми лейкозу обмежуються зміною поведінки малюка: він безпричинно вередує, стає дратівливою, перестає грати, не відповідає на запитання. Рідко страждання нервової системи виражаються ізольованим ураженням черепно-мозкових нервів з появою відповідних симптомів (розлад зору або слуху, парез мімічних м’язів тощо). Однак дуже часто в термінальній стадії усіх форм гострих лейкозів можна спостерігати поширення лейкозних інфільтратів на корінці спинного мозку (з розвитком корінцевого синдрому) або речовини мозку з проявом ознак пухлини цієї локалізації (парези нижніх кінцівок, втрата чутливості, тазові розлади). Сукупність симптомів, обумовлених просочуванням мозку і його оболонок, називають нейролейкемией.
  • Печінка. Цей орган страждає при всіх видах лейкозів. На тлі помітного збільшення і ущільнення країв, печінка залишається безболісною, а симптоми токсичного ураження з’являються тільки з використанням цитостатиків.

  • шкірні лейкеміди

    Шкіра. Ураження шкіри особливо характерні для пізніх стадій гострого мієлобластного лейкозу. Вони виглядають як м’які або щільні піднесення рожевого або светловато-коричневого кольору, хоча інший раз шкірні покриви на місці ураження залишаються звичайного забарвлення. Лейкеміди можуть бути одиничними або виникати одночасно на різних ділянках, в інших випадках вони проникають глибше і поширюються на підшкірну клітковину.

  • Яєчка. Ознаки лейкозу можна зустріти і на статевих органах. Ураження яєчка (збільшення, ущільнення) не виключаються при будь-якій формі лейкозу, однак найчастіше такий ніжний орган страждає від гострого лімфобластного лейкозу.
  • Нирки. Метастази пухлинних клітин можуть представляти окремі осередки або дифузний ріст. Небезпечним симптомом ураження нирок є наростання ниркової недостатності.
  • Серце. Лейкемічна інфільтрація (скупчення бластних клітин в серцевому м’язі) може призводити до розвитку серцевої недостатності, а у разі ураження перикарда, можливо його запалення (перикардит).
  • Порожнина рота. Десна часто уражаються при гострому монобластном лейкозі, при цьому спостерігається гіперемія з окремими ділянками, що імітують крововиливи. Ангіна з некрозом є досить частим ознакою лейкозу, яка взяла початок від мієлоїдного паростка.
  • Органи дихання (лейкозний пневмоніт). Сухий болісний кашель, задишка, підвищення температури тіла – ознаки лейкозу, дістатися до легких (у 35% випадків це – гострий мієлобластний лейкоз). Крім того, на тлі пригнічення імунітету хворі страждають різними запальними процесами дихальних шляхів (бронхіти, пневмонії та інші стани вірусної, бактеріальної і навіть грибкової природи).

Діагностика гострих лейкозів

 

Зазвичай діагностика гострого лейкозу починається в мікроскопі «в’їдливого» лаборанта, исследующего мазки крові. Він першим виявляє морфологічні зміни клітин крові і знаходить бластні форми, що і підтверджується лікарем при більш детальному вивченні. Зміни аналізу крові можуть мати два варіанти:

  • Якщо бластні елементи покинули кістковий мозок і прийшли в периферичну кров, то в ній можна виявити молоді клітини (бласти) та зрілі гранулоцити, моноцити, лімфоцити. Але в аналізі крові кількість промієлоцитів і мієлоцитів невелика, тому в лейкоцитарній формулі спостерігається «провал» між молодими та зрілими клітинами.
  • Якщо бласти ще не покинули кістковий мозок, але організм пацієнта вже відчув недобре, то велика кількість бластних елементів можна очікувати в миелограмме, а в аналізі крові буде спостерігатися анемія, зниження кількості лейкоцитів і тромбоцитів.

Швидше за все, дана інформація, яка носить загальний характер, мало задовольнить читача, тому доцільним буде більш детальний розгляд загального аналізу крові:

  • Анемія;
  • Зміст в гемограмі білих клітин крові на початкових етапах зазвичай нижче норми, хоча не виключені варіанти, коли першою ознакою лейкозу є значне підвищення лейкоцитів з переважанням бластних елементів;
  • Тромбоцити найчастіше знижені, але можуть перебувати в нормальних межах. Вкрай рідко можна зіткнутися з ситуацією, коли кількість тромбоцитів просто величезна і становить кілька мільйонів клітин, при цьому химерна форма кров’яних пластинок поєднується зі збільшенням розмірів;
  • При зниженому кількості червоних клітин крові в загальному аналізі іноді виявляються поодинокі ерітрокаріоціти, що може вказувати на розростання бластів і страждання кісткового мозку (подібну картину можуть давати і метастази раку інших органів). Знову-таки: дуже рідко в гемограмі можна помітити значну кількість еритроцитів, яке не виключає наближення розгорнутій стадії гострого лейкозу;
  • Швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ) частіше підвищена, іноді значною мірою, однак і тут не обходиться без сюрпризів: вона може бути абсолютно нормальною.

У будь-якому випадку, всяка незрозуміла цитопенія є підставою для підозри, тому пункція кісткового мозку, яка становить основу діагностики лейкозів, в подібних ситуаціях неминуча. Однак і тут не завжди можна отримати однозначну відповідь.

 

пункція кісткового мозку — ключовий метод виявлення лейкозу

Багато труднощів приносить аналіз крові, в якому бласти відсутні, тромбоцити в нормі, а в кістковому мозку бластні елементи не відрізняються особливим атипизмом і дуже схожі на нормальні попередники. Сумніви щодо гострого лейкозу в цьому випадку допоможе розвіяти трепанобіопсія, адже вона здатна знайти проліферати молодих клітин.

Труднощі лабораторної діагностики

Між тим, при діагностиці гострих лейкозів можуть виникати певні труднощі, що нерідко і відбувається:

  • Лейкозні бласти непередбачувані, за структурою неоднорідні, типові представники можуть потрапляти в одиничних екземплярах. Решта клітини, заповнюють поле, буває важко розпізнати — структура хроматину, цитоплазма, нуклеоли змінені до невпізнання, тому в лабораторній діагностиці існує правило: незрозумілі атипові клітини ні в якому разі не можна зараховувати до бластам. Це дуже важливо в плані визначення ремісії, де кількість бластів відіграє ключову роль (вони не повинні переходити 5-відсотковий рубіж). Крім цього, подібні помилки можуть дорого коштувати особливо вразливим пацієнтам. Скажімо, отримував людина цитостатичну та гормональне лікування (преднізолон) з приводу іншого захворювання, пішов і здав загальний аналіз крові, як і належить, а тут вердикт: «Лейкоз». Спростувати цей діагноз надалі буде дуже проблематично, а жити з ним – тим більше.
  • Певні труднощі може викликати діагностика гострого мієлобластного лейкозу. Спочатку в крові простежується явне підвищення вмісту всіх молодих форм (бласти, проміелоціти, мієлоцити, метамієлоцити…). Подібні обставини наштовхують на думку про дебюті хронічного мієлолейкозу, який відразу перейшла в кінцеву стадію і вибухнув бластним кризом. Добре б у даній ситуації звернутися до хромосомного аналізу, але якщо такий з якихось причин здійснити неможливо, то і турбуватися особливо не слід, оскільки лікування гострого мієлобластного лейкозу і бластного кризу при хронічному мієлолейкозі буде ідентично один одному.
  • Зниження рівня елементів крові (лейкоцитів, тромбоцитів), наявність анемії (цитопенический синдром) може стати тимчасовим перешкодою на шляху діагностики гострого лейкозу, хоча підозри щодо його мають місце. У подібній ситуації пацієнт і лікарі залишаються в очікуванні ясності, при цьому тижні і місяці аналізи повторюють знову і знову.

Лікування гострого лейкозу

 

Лікування гострих лейкозів – задача важка і відповідальна, воно не допускає півзаходів і самодіяльності. З моменту встановлення діагнозу починаються активні заходи, що передбачають в першу чергу цитостатичну терапію, що проводиться за спеціальними програмами, розробленими в залежності від форми лейкозу, або за протоколами, якщо проблема лікування залишається невирішеною (частіше це стосується гострих нелімфобластних лейкозів). Мета цих заходів – тривала ремісія або повне вилікування. Таким чином, не вникаючи в схеми, програми та назви препаратів, які доступні лише фахівцям гематологічного профілю, зупинимося на головних складових лікування лейкозів:

  • Цитостатики, гормони, імунодепресанти (курси індукції ремісії, закріплює і підтримуюча терапія);
  • Препарати, що впливають на метаболізм пухлинних клітин (сприяють подальшому дозрівання клітин або знищують клон);
  • Переливання компонентів крові (тромбомаси, еритроцитарної маси);
  • Аутотрансплантація кісткового мозку (у пацієнта в період ремісії беруть власний кістковий мозок, видаляють лейкозні елементи, зберігають при ультранизьких температурах, щоб потім, коли людина пройде курс хіміо — та променевої терапії, пересадити його знову);
  • Алотрансплантація кісткового мозку. Пересадка здорової, нормально функціонуючої субстанції – хороша справа, однак знайти імунологічно сумісний за антигенами системи HLA кістковий мозок – величезна проблема. На жаль, забезпечити повну імунологічну сумісність може лише кістковий мозок, взятий від брата або сестри-близнюка, інші родичі, нехай навіть рідні брати і сестри, підходять нечасто. Імовірність же знайти донора серед чужих людей, як правило, знаходиться недалеко від нуля, правда, можна звернутися у Всесвітній банк донорів, однак пересадка в такому випадку буде коштувати великих грошей.

Хронічний лейкоз

В якості прикладу хронічного лейкозу хотілося б представити часто зустрічається серед інших форм гематологічної патології захворювання, яке погано піддається терапевтичній дії, не виявляє особливої схильності до ремісії, а тому не відрізняється сприятливим прогнозом – хронічний мієлолейкоз.

Субстратом цієї пухлини називають клітини-попередниці миелопоеза (в основному, гранулоцитарний ряд, нейтрофіли), дифференцирующиеся до зрілих форм.

Дві стадії (доброякісна моноклональная і злоякісна поліклональна) для цієї хвороби є закономірними. Частіше хворіють люди від 30 до 70 років з деяким переважанням осіб чоловічої статі, однак бувають випадки діагностики хронічного лейкозу у дітей (до 3% всіх форм). Цей неопластический процес має кілька форм у дорослих (з філадельфійською хромосомою, без Ph-хромосоми, протягом після 60 років з Ph-хромосомою) і у дітей (інфантильна і ювенільна форма). У розгорнутій стадії безмежний зростання характерне лише одному паростку – гранулоцитарному, хоча лейкоз порушені всі три. Початкова стадія хвороби за клінічними ознаками лейкозу, незважаючи на всі спроби, так і не виділена, симптоми ненадійні, оскільки мало ув’язуються в показники периферичної крові (нейтрофільний лейкоцитоз із зсувом до мієлоцитів і промієлоцитів, а самопочуття пацієнта, при цьому, нормальне).

Симптоми

Ознаки лейкозу, як такого, в стадії доброякісної можуть бути відсутніми або виявляються невеликими відхиленнями від нормального самопочуття хворого, правда, вони не зникають при симптоматичному лікуванні, а коли процес звернувся у злоякісну форму, на розгорнутій стадії прогресують далі:

  • Загальна слабкість, розбитість, стомлюваність, пітливість, зниження життєвої активності – астенічний синдром, в основі якого лежить підвищений клітинний розпад, нерідко виявляється зміною біохімічного аналізу крові і сечі (підвищення рівня сечової кислоти), утворенням каменів в нирках;
  • Порушення кровообігу (частіше мозкового), обумовлене високим лейкоцитозом;
  • Шлунково-кишкові кровотечі з можливим розвитком ДВЗ-синдрому;
  • Важкість у лівому підребер’ї (збільшення селезінки), потім і в правом (реакція печінки).

Безумовно, ці симптоми не обов’язкові для кожного пацієнта і можуть не бути присутніми одночасно.

 

На жаль, ніхто не може передбачити, в який момент процес перестане бути доброякісним, перейде у злоякісну форму і вступить в термінальну стадію з розвитком бластного кризу, де симптоми лейкозу набудуть зовсім іншого забарвлення:

  • Селезінка, в якій виникають інфаркти, починає стрімко збільшуватися;
  • Без всяких видимих причин піднімається висока температура тіла;
  • Нерідко з’являються інтенсивні болі в кістках;
  • У лімфовузлах і на шкірі починають формуватися щільні хворобливі вогнища пухлинного росту. Бластні лейкеміди, що утворилися на шкірі, проявляють дивовижну здатність до швидкого метастазування в інші органи і системи;
  • Лабораторні показники: пригнічення нормального кровотворення, наростання кількості бластних елементів, базофілів (переважно за рахунок молодих форм), осколки мегакариоцитарних ядер. Тромбоцитопенія з високим миелоцитозом відноситься до несприятливих в прогностическом плані ознакою.

Слід зазначити, що і симптоми лейкозу, і показники крові при бластном кризі відрізняються великою різноманітністю, тому описати якусь типову картину, підходить під всі ситуації, не представляється можливим.

Лікування та прогноз

В даний час розроблені спеціальні програми лікування хронічного лейкозу, основними напрямками якої є:

 

  • Хіміотерапія;
  • Видалення селезінки (разом з масою пухлинних клітин);
  • При наростаючій тромбоцитопенії переливається тромбомасса, яка на деякий час дає позитивний результат, проте вимагає спеціального добору;
  • Трансплантація кісткового мозку, підібрати який дуже проблематично, якщо хворий не має сестру або брата-близнюка.

Прогноз при хронічному мієлолейкозі невтішний, лейкоз деякий час лікується, але не виліковується. При всіх зусиллях гематологічної служби пацієнту продовжується життя до року-двох і лише пересадка кісткового мозку дозволяє в інших випадках досягти 7-річної ремісії, словом, це захворювання вважається однією з найбільш несприятливих форм хронічного лейкозу.

Author

admin

Related Posts