Меланома

Меланому вважають однією з найбільш підступних злоякісних пухлин людини, захворюваність і смертність від якої неухильно зростає з року в рік. Про неї говорять по телевізору, пишуть в журналах та інтернеті. Інтерес обивателів пов’язаний з тим, що пухлина все частіше стала виявлятися у жителів різних країн, а число смертельних випадків, як і раніше велике, навіть незважаючи на інтенсивне лікування.

Зміст статті:

• Чого слід боятися?
• Як меланома росте?
• Прояви меланомии
• Ознаки, поєднання яких можуть стати причиною занепокоєння
• Як виявити пухлину?
• Лікування меланоми шкіри

За поширеністю меланома значно відстає від епітеліальних пухлин шкіри (плоскоклітинний рак, базаліома та ін), складаючи, за різними даними, від 1,5 до 3% випадків, але вона куди більш небезпечна. За 50 років минулого сторіччя захворюваність збільшилася на 600%. Цієї цифри досить, щоб всерйоз побоюватися захворювання і шукати причини і способи його лікування.

Меланомі більше схильні білошкірі люди похилого віку (55-70 років), але й у молодих осіб після 30 також є ризик її виникнення. Практично у всіх випадках пухлини передують зміни у вигляді пігментних плям, родимок, дерматитів та інших передракових станів. Нерідко меланома виявляється на стадії метастазування, але навіть своєчасна діагностика часто не залишає шансів на сприятливий результат, зважаючи на велику злоякісності новоутворення.

Шкіра – найбільший і надзвичайно важливий орган людини, захищає внутрішнє середовище від численних зовнішніх несприятливих впливів. Відчуваючи на собі вплив сонячної радіації і різноманітних канцерогенів, зазнаючи травм, вона найчастіше і стає мішенню для меланоми.

Клітини, що виробляють меланін (меланоцити), зосереджені переважно в базальному (найглибшому) шарі епідермісу. Меланін є пігментом, здатним відображати ультрафіолетові промені, таким чином, захищаючи нас від сонячних опіків. Чим більше меланіну в шкірі, тим темніший колір. У жителів африканського континенту генетично обумовлена висока активність меланоцитів, щоб захистити шкіру від палючого сонця. І навпаки, північні народи мають світлу шкіру, оскільки не відчувають дії сонця майже цілий рік, а тому і надлишок меланіну їм ні до чого. Деякі дослідження вказують, що кількість меланоцитів приблизно однаково у народів з різним кольором шкіри, але їх активність і кількість вироблюваного пігменту істотно різняться.

 

Крім шкіри, меланоцити є в сітківці ока, м’якій мозковій оболонці, прямій кишці, внутрішньому вусі. Ці клітини несуть в собі особливий білок – протеїн S100, що дозволяє віднести їх до нейроектодермальним елементів. Іншими словами, меланоцити відбуваються не з покривного епітелію, а з зачатка нервової тканини. Хоча дуже часто меланому і називають раком шкіри, але, тим не менш, вона до нього не відноситься і виключена з цієї групи пухлин. Меланома – злоякісна пухлина меланоцитарного, нейроектодермального походження.

Найбільш часто новоутворення меланинобразующей тканини виявляються в шкірі, але можливе їх виявлення в очах і навіть внутрішніх органах. Нижче піде язик переважно про меланомі шкіри як самому частому варіанті пухлини.

Чого слід боятися?

Як і будь-яка інша злоякісна пухлина, меланома не виникає раптово. Їй завжди передують ті чи інші зміни, а також практично у всіх випадках є зв’язок з впливом ультрафіолету. Підступність пухлини полягає в тому, що можливо її виникнення через багато років і навіть десятиліть після сонячних опіків. Є дані, що одноразове надмірне сонячне опромінення може стати причиною пухлини в майбутньому, тому так важливо з дитинства стежити за шкірою і уникати опіків.

Потенційно небезпечними факторами, що збільшують ризик меланоми, можна вважати:

• Сонячне випромінювання або ультрафіолет з штучних джерел світла.
• Білий тип шкіри, світле волосся і очі, багато веснянок.
• Перенесені в минулому сонячні опіки.
• Наявність невусів, пігментних плям, особливо при великій їх кількості.
• Пігментна ксеродерма.
• Спадковість.
• Віковий і статевий чинник.

Ультрафіолетове випромінювання по праву займає перше місце в списку можливих причин меланоми. Збільшення інтенсивності сонячних променів, а також перебування людини під ними призвело до підвищення частоти випадків пухлини. Мода на засмагле тіло диктує необхідність проведення на пляжі тривалого часу, а в зимовий період на допомогу приходять солярії. Між тим, прагнення обзавестися шоколадним кольором шкіри може коштувати занадто дорого.

Із збільшенням часу, проведеного під сонцем, збільшується ризик захворювання. Причому, найбільш несприятливий ефект надає короткочасне, але високоінтенсивне випромінювання, чим тривале, але низкодозное, навіть якщо сумарна кількість дози однаково. Прагнучи у короткий термін отримати темний загар, вирвавшись на морське узбережжя, бледнокожие жителі північних країн готові годинами лежати під палючим сонцем навіть найнебезпечніше час – з полудня і до 4-5 вечора. Найближчими наслідками можуть стати сонячні опіки, а віддаленими – розвиток меланоми.

Залежно від чутливості шкіри до сонця, були виділені кілька фототипів, що визначають ризик пухлини:

 

Так, обличча зі світлою шкірою, завжди обгорающие на сонці без отримання засмаги, або ті, хто насилу його досягають, відносяться до I та II фототипам, коли ризик меланоми вкрай великий. І навпаки, смагляві або чорношкірі жителі південних широт практично не ризикують, але все ж велика кількість меланіну не гарантує неможливість росту пухлини у них.

Окремо слід згадати про солярії, популярність якого прийшла до нас порівняно недавно. Використання якісних ламп ультрафіолетового випромінювання створює великий ризик ушкодження шкіри, а під ними без спеціального захисного крему можна зовсім. Тривалість процедур повинна становити 5-6 хвилин, інакше опіки і фотодерматит неминучі. На сьогоднішній день, у багатьох країнах солярії заборонені до використання через високу канцерогенної активності одержуваного при такому засмагу опромінення.

Перш чим перебувати довго на сонці або часто відвідувати солярій, варто гарненько подумати, чи варто одержувана краса жертви у вигляді можливої втрати здоров’я.

Білий колір шкіри, світлі очі та волосся, безліч веснянок зумовлені низькою кількістю меланіну, здатного відбивати сонячні промені, тому таким людям слід бути дуже обережними і завжди використовувати сонцезахисні засоби.

Перенесені в минулому термічні травми шкіри і сонячні опіки можуть стати причиною меланоми навіть через багато років, тому важливо уникати їх не тільки дорослим, і особливо дітям і підліткам, часто схильним до впливу сонця при тривалому перебуванні на відкритому повітрі при прогулянках.

 

Одним з важливих факторів ризику меланоми вважаються невуси, у побуті часто звані родимкою, а також порушення пігментації шкіри. Невуси являють собою пухлиноподібні утворення, розташовані переважно в шкірі та складаються зі скупчення меланоцитів. Крім шкіри, їх можна виявити і в тканинах ока.

Невуси бувають вроджені і набуті, які з’являються у дітей або у підлітковому віці. Вроджені родимки становлять велику небезпеку в плані малігнізації.

Мікроскопічно невуси складаються з меланоцитів, розташованих в епідермісі, дермі або на кордоні їх, а в деяких випадках можуть захоплювати всі шари шкіри, накопичувати і продукувати велику кількість пігменту. Будова таких утворень передбачає виділення різних їх видів, які можуть вказувати на ризик появи пухлини:

• Епідермальний меланоцити в межах епідермісу;
• Внутридермальний меланоцити розташовані тільки в дермі;
• Прикордонний – локалізується на кордоні епідермісу і дерми;
• Складний – захоплює і епідерміс, дерму, має високий ризик малігнізації;
• Блакитний – має блакитний відтінок і частіше виявляється на обличчі або сідницях;
• Ювенільний – характерний для підлітків і дітей;
• Диспластичний – клітини несуть ознаки атипії, що дає схожість зі злоякісною пухлиною;
• Гігантський пігментований.

Крім наведених, існують і інші форми невусів, а особливу небезпеку становлять вроджені форми, гігантські пігментні, диспластичні, складні і прикордонні невуси. Більше половини хворих на меланому мали на місці пухлини той чи інший вид передракового процесу, а при наявності більше 50 родимок на тілі слід дотримуватися особливих застережних заходів.

 

Причини, які можуть призвести до трансформації невуса в меланому, досить прості: інсоляція і травми, порушення ендокринного обміну та спадкова схильність. Людям, у яких багато родимок, особливо в області шиї і голови, слід уникати перебування на сонці, віддаючи перевагу тінь, а також використовувати захисну косметику і одяг. Якщо невус розташовується в місці, часто подвергающемся механічного впливу (наприклад, частинами одягу), то він неминуче буде травмуватися, а, значить, клітини його будуть надмірно розмножуватися, що багаторазово збільшує ризик меланоми, тому такі невуси рекомендується видаляти з метою профілактики пухлини.

 

Пігментна ксеродерма вважається передраковим захворюванням щодо злоякісних пухлин шкіри, тому і меланома у таких хворих може виникнути з великою часткою ймовірності. При знаходженні на сонці при пігментній ксеродерме з’являється дерматит та опіки, що неминуче веде до раку.

Спадковий фактор відіграє велику роль, про що свідчать випадки виникнення пухлини у членів однієї родини. Ймовірність меланоми, коли є два і більше родичів з таким діагнозом, зростає в кілька разів. Більш того, в 9 і 12 хромосомах виявлені гени, що визначають розвиток пухлини.

Стать і вік також вносять свою лепту в пухлинний потенціал будь-яких клітин, не виключаючи і меланоцити. Чоловіки страждають на меланому частіше жінок, а літніх пацієнтів серед хворих значно більше, чим молодих.

Як меланома росте?

Меланома може бути представлена досить різноманітними формами зростання, на початкових етапах свого розвитку «маскуючись» під невус або пігментна пляма. З плином часу пухлина збільшується в розмірі і набуває явні риси злоякісного процесу з властивими йому виразками, кровотечею, метастазуванням і т. д.

 

Меланома, рак і передракові стани невусів (родимок): 1 — норма, 2 — дизплазия невуси (родимки), 3 — старечий кератоз, 4 — плоскоклітинний рак, 5 — базально-клітинний рак, 6 — меланома

Новоутворення може мати переважно горизонтальне поширення, характерний для початкових стадій захворювання, при яких патологічний процес поширюється по поверхні шкіри, збільшуючись по площі і не виходячи за межі епітеліального пласта. Таке зростання може тривати кілька років, а при окремих варіантах меланоми – навіть десятиліття. Пухлина довгий час виглядає як темно-коричневе плоске пляма, не приносить суттєвих занепокоєнь.

Вертикальний ріст супроводжується впровадженням пухлинної тканини в підлягають шари крізь базальну мембрану і характерний для вузлової меланоми. На цьому етапі спостерігається швидке збільшення розмірів новоутворення, воно підноситься над поверхнею шкіри у вигляді вузла або поліпа, а також з’являється здатність до метастазування. Найчастіше фаза вертикального росту змінює горизонтальну по мірі прогресування пухлини.

Прийнято виділяти та клінічні форми меланоми:

• Поверхнево-поширюється.
• Вузлова.
• Лентигинозная.

Поверхнево-розповсюджується меланома становить до 70% всіх випадків пухлини, частіше зустрічається у жінок і має відносно сприятливий прогноз. При цьому початкові етапи виглядають як горизонтальне коричневе або чорне пляма, не піднімається над поверхнею шкіри.

 

Вузлова форма меланоми становить до 20% випадків, більш злокачественна за течією і має дуже поганий прогноз. Серед хворих переважають чоловіки, новоутворення росте у вигляді вузла або нагадує поліп, прорастающий в товщу шкіри і глибше розташовані тканини. Цій формі властиво раннє метастазування і швидке прогресування.

Лентигинозная форма вважається одним з найсприятливіших варіантів пухлини, для якого характерний тривалий горизонтальний зростання. Найчастіше така меланома виявляється на обличчі, утворюється на місці родимки і вражає переважно жінок.

 

Окремою формою лентигинозной меланоми можна вважати піднігтьову (меланома «нігтя», акролентигинозная), при якій уражаються переважно кінчики пальців, нігтьове ложе, долоні. Особливістю цієї форми є те, що вона зустрічається частіше у темношкірих осіб, найменш схильних до пухлин меланинобразующей тканини.

Дуже рідкісною різновидом пухлини вважається беспигментной меланома, яка не має характерного забарвлення і не утворює великої кількості меланіну. Ця форма надзвичайно важка в діагностиці, а тому може бути досить небезпечною.

 

Окремі форми захворювання складають меланома ока, слизових оболонок і м’яких тканин.

 

Меланома в оці здатна вражати сітківку і радужку, часто не даючи ніяких специфічних симптомів і виявлена випадково під час відвідування офтальмолога. Локалізуючись на слизових оболонках, пухлина вражає переважно тканини носа, ротової порожнини, ануса, вульви або піхви у жінок. Меланома м’яких тканин характерна для всіх віків і може бути виявлена в зв’язках і апоневрозах.

Метастазування меланоми може відбуватися зі струмом лімфи – лімфогенно, або крові – гематогенно, причому, переважний шлях визначається різновидом новоутворення. Так, довгостроково існуючі відносно сприятливі види можуть метастазувати в регіонарні лімфовузли, а швидко прогресуюча вузлова меланома буде давати метастази не тільки лімфогенно, але і з током крові, вражаючи печінка, кістки, легені, головний мозок. Взагалі, меланома досить непередбачувана, а метастази іноді можна виявити в самих несподіваних місцях, наприклад, шийка матки або наднирники.

Особливістю меланоми можна вважати появу так званих шкірних метастазів у вигляді вузликів, які можуть розташовуватися на різній відстані від первинної пухлини і мають таку ж забарвлення, як вона.

Прояви меланоми

Прояви меланоми досить різноманітні. На ранніх етапах розвитку вона може бути трудноотличима від доброякісних пігментованих утворень на шкірі, тому вимагає ретельної діагностики.

 

Початкова стадія меланоми представлена переважно утвореннями з горизонтальним типом росту. Частіше це пляма коричневого, чорного, синього або фіолетового кольору, не піднімається над поверхнею шкіри, але поступово збільшується в поперечному розмірі з декількох міліметрів до 1-3 див. Форма пухлини від округлої або овальної до неправильної, з роз’їденими або фестончатими краями, контур може бути розмитий.

По мірі росту з’являються й інші симптоми меланоми: вторинні пухлинні зміни у вигляді виразки, схильності до кровоточивості, свербежу з утворенням кірочок, новоутворення ущільнюється, і починається вертикальний ріст, при якому можна побачити вузол або підноситься над поверхнею шкіри інфільтрат, з’являється хворобливість в місці зростання пухлини. Нерівномірне відкладення пігменту надає меланомі строкату забарвлення: від чорною або темно-коричневою до ділянок червоно-фіолетового та сірого кольору. Достовірною ознакою злоякісності процесу вважається виявлення так званих шкірних метастазів у вигляді «дочірніх» вузликів на деякому віддаленні від первинного.

Ознаки, поєднання яких можуть стати причиною занепокоєння:

 

Оскільки найчастіше меланома розвивається родимки, то важливо знати ознаки початку пухлинного росту в таких утвореннях:

• Зміна фарбування невуса, нерівномірність відкладення пігменту.
• Збільшення розмірів освіти, зміна контурів з появою изъеденности і нерівності.
• Свербіж, печіння, ущільнення, почервоніння, кровоточивість або лущення родимки.
• Випадання волосся і зникнення малюнка шкіри.
• Поява нових подібних елементів на шкірі.

Будь-який з цих ознак має насторожити і змусити звернутися до онколога для виключення пухлини.

Меланома очі проявляється болем, затуманиванием і випаданням частин полів зору, зниженням його гостроти. Часто ця форма пухлини довгий час не дає будь-якої вираженої симптоматики, а якщо хворий страждає інший офтальмологічною патологією, то симптоми меланоми можуть зовсім не викликати занепокоєння.

Беспигментной меланома зустрічається досить рідко, проте відноситься до форм, при яких прогноз нерідко невтішний. Справа в тому, що відсутність меланіну в пухлинних клітинах і відповідного фарбування новоутворення не дозволяє вчасно запідозрити пухлину і вчасно почати лікування. Беспигментной меланома може бути виявлена на стадії великого метастазування, що не дає шансів на одужання.

При метастазуванні лімфогенним шляхом можливе виявлення збільшених регіонарних лімфовузлів, при цьому вони ущільнюються, але не спаюються між собою і добре доступні прощупиванию.

На підставі даних про розмір пухлини, глибині її вростання в підшкірні шари, а також про наявність метастазів (класифікація за системою TNM і микростадии по Кларку), визначають стадію захворювання:

 

Так, у першій стадії пухлина не перевищує 2 мм в товщину і не покривається виразками, у другій – меланома більше 4 мм, але метастази все ще відсутні, третя супроводжується метастазуванням в 4 лімфовузла, а також проявляється шкірними метастазами, а 4 стадія захворювання визначається тоді, коли є віддалені метастази незалежно від розмірів первинної пухлини. Правильно визначити кожну із стадій зможе лікар-онколог, самостійно це зробити не вийде.

Як виявити пухлину?

Труднощі ранньої діагностики меланоми пов’язані, головним чином, з тим, що відсутні явні ознаки злоякісного процесу на початкових етапах розвитку пухлини. Якщо патологічний процес знаходиться у важкодоступних для огляду самим пацієнтом місцях, то час може бути втрачено. Однак, своєчасна діагностика все-таки можлива, потрібно лише уважно ставитися до змін шкіри і при появі будь-яких симптомів не відкладаючи відвідати лікаря.

 

Важливим моментом на долікарському етапі діагностики є самообстеження. Бажано хоча б раз на місяць оглядати шкіру в дзеркалі при хорошому освітленні, а область спини, задньої поверхні стегон та інші важкодоступні місця можна попросити оглянути родича або знайомого. Якщо виявляться зміни родимок, описані вище, то доведеться відвідати дерматолога або онколога.

Методи діагностики, що застосовуються в медичних установах, нечисленні, оскільки пухлина шкірної локалізації розташовується поверхнево і доступна огляду оком. Застосовуються:

• Дерматоскопія.
• Морфологічні дослідження.
• Радіоізотопне сканування.
• КТ, МРТ, УЗД, визначення рівня ЛДГ, рентгенографія легенів, сцинтиграфія кісток – при підозрі на наявність метастазів.

Лікар при первинному зверненні огляне область поразки, використовуючи лупу або епилюминесцентний мікроскоп (дерматоскопія), і визначить колір, консистенцію, розміри освіти, стан шкірних покривів в зоні передбачуваної пухлини і навколо неї, потім пропальпирует лімфатичні вузли, які можуть бути збільшені і ущільнені при метастазуванні меланоми.

Морфологічні методи передбачають цитологічне дослідження, точність якого може досягати 97% (мазки-відбитки з поверхні пухлини), і гістологічну оцінку характеру новоутворення. Важливо відзначити, що будь-який вид біопсії до операції при меланомі протипоказаний через високого ризику гематогенного поширення пухлинних клітин, тому дослідженню підлягає лише повністю віддалене новоутворення з достатнім об’ємом навколишніх тканин.

Внутрішньоочна меланома виявляється за допомогою офтальмоскопії, УЗД очного яблука, ангіографії та інших методів.

Лікування меланоми шкіри

Лікування меланоми складається з її видалення, проведення хіміо — або променевою, а також імунотерапії. Вибір конкретної тактики визначається стадією пухлини та її локалізацією.

Найбільш раціональним методом лікування меланоми ранніх стадій є хірургічне видалення пухлини. Висікається не тільки зона росту неоплазії, але і навколишнє здорова шкіра на відстані до трьох сантиметрів від краю новоутворення.

 

Кріодеструкція та інші щадні методи видалення пухлини не застосовуються навіть на початковій стадії, оскільки визначити при цьому рівень проникнення меланоми в підлеглі тканини неможливо, а, значить, можна ускладнити процес і спровокувати рецидив з метастазуванням.

При наявності метастазів меланоми окрім операції з видалення первинної пухлини і лімфатичного апарату призначається хіміо-, променева та імунотерапія. Серед хіміопрепаратів найбільший ефект надають цисплатин, дакарбазин, ломустін та ін. Променева терапія в сумарній дозі 4000-4500 радий зазвичай застосовується місцево в зоні росту пухлини.

Імунотерапія пухлин – це відносно новий напрямок в онкології. Застосовуються інтерферон-альфа і моноклональні антитіла, що дозволяють досягти зменшення розмірів пухлини і збільшення тривалості життя навіть у пацієнтів з III-IV стадією захворювання.

Народне лікування при меланомі неприпустимо! По-перше, тому що пухлина вкрай злокачественна і має часто несприятливий прогноз навіть при проведенні традиційного лікування. По-друге, місцеве застосування різних примочок, змазувань, компресів напевно призведе до травмування і порушення цілісності поверхневих відділів пухлини, чому можна не тільки прискорити її виразка і посилення інвазивного росту, але і спровокувати раннє метастазування.

Прогноз при меланомі завжди серйозний, а залежить він від багатьох чинників: віку і статі пацієнта (у жінок він краще), локалізації пухлини і глибини вростання її в тканини, наявності чи відсутності метастазів і генетичних дефектів. При виявленні меланоми в першій стадії виживаність досягає 90 і більше відсотків при своєчасно розпочатому лікуванні, під час другої – 75%, на третій стадії з наявністю метастазів у регіонарні лімфовузли не перевищує 45%, а на четвертій виживають не більше 10% пацієнтів.