Метастази

Відновлення онкологічного захворювання в результаті рецидиву або перенесення ракових клітин на інші органи можливо навіть через тривалий період після радикальної операції, не кажучи вже про випадки, коли про неоплазії ані лікаря, ані хворого не було відомо, хвороба перебігала безсимптомно, а лікування не проводилося. Іноді першим діагнозом людини, що звернулася в онкодиспансер, є метастази в печінці, легенях або інших органах-мішенях.

Зміст статті:

• Шляхи поширення ракових клітин
• Лімфогенний шлях метастазування
• Гематогенний шлях перенесення ракових клітин
• Печінка — орган-мішень для метастазів раку всіх локалізацій
• Симптоми метастазів в печінці
• Орган-мішень — легкі
• Симптоми метастазів в легенях
  
• Методи лікування метастазів в легенях
• Метастази в кістках
• Лікування та прогноз

Цей діагноз дійсно звучить подібно до смертного вироку, тому що навіть необізнаній зрозуміло: «зла» клітка рознеслася по організму, розмножилася і утворила нові злоякісні осередки, які важко підрахувати і видалити. Онкологічний процес можна ліквідувати до того, поки клітина раку не залишила місце свого народження, а метастазування ставить під сумнів успішний результат лікування.

Шляхи поширення ракових клітин

Рак, на відміну від доброякісної пухлини, не обмежується якимось одним ділянкою. Він проростає в сусідні тканини і розноситься по іншим органам. Поширення клітин, які втратили міжклітинні зв’язки, відірвалися і пустилися у подорож по організму і є метастазування.

 

Цей процес може реалізуватися трьома шляхами:

• Лімфогенним. Спочатку ракова клітина проникає в регіонарні лімфовузли, які знаходяться поруч з ураженим злоякісним процесом органом. По мірі прогресування пухлини все більше і більше клітин концентрується в лімфі і досягає віддалених лімфовузлів, локалізованих навколо кровоносних судин печінки, кишечнику, селезінки, надниркових залоз і ін
• Гематогенним, який забезпечує перенесення з кров’ю. Ракові клітини рухаються по кровоносних судинах і потрапляють в інші місця, часом, досить віддалені від первинної пухлини. Найбільш уразливі в цьому плані органи, що мають широку мережу капілярів, тому метастази в печінці та легенях зустрічаються найчастіше.
• Імплантаційний шлях реалізує дисемінацію ракових клітин за допомогою серозних оболонок (мезотелій). Це відбувається при близькому розташуванні пухлини до мезотелию або у випадку великих розмірів пухлинного вузла, який, збільшуючись, досягає очеревини, плеври, перикарда. Обсеменяя поверхню серозного покриву, злоякісні клітини формують процес, який називається канцероматозом. Нерідко подібне явище супроводжується скупченням рідини в порожнинах (асцит, гідроторакс). Як правило, канцероматоз відповідає 3 або навіть 4 стадії захворювання виникає частіше у людей похилого віку, що значно ускладнює не тільки життя хворих, але і лікування.

 

Деякі неоплазії настільки агресивні, що вже на ранніх стадіях можуть проникати в лімфовузли або інші органи (найближчі та віддалені), утворюючи мікроскопічні вогнища пухлинного росту. Очажок не завжди здатний перейти в повноцінну метастатичну пухлину. Занесена з током крові або лімфи і цілком життєздатна ракова клітина може зачаїтися і довго зберігатися без зростання. Це відбувається у випадках достатньо високого загального або місцевого імунітету, який перешкоджає розмноженню пухлинних субстанцій.

Таким чином, несвоєчасне або неадекватне лікування, а то і відсутність його у випадку, якщо неоплазія не була розпізнана на початку свого розвитку, загрожує подальшим поширенням пухлинного процесу — перенесенням злоякісних клітин, тобто, метастазуванням.

Найчастіше віднесені з первинного пухлинного вогнища клітини раку поселяються в органах-мішенях (печінка, легені, кістки). Нерідко вони ростуть набагато швидше первинної пухлини.

 

Лімфогенний шлях метастазування

 

Серед всіх онкологічних захворювань основна маса неоплазій припадає на раки, тобто, епітеліальні пухлини (рак матки, легень, шлунка тощо). Переважним шляхом метастазування раку є лімфогенний шлях. Зазвичай перший удар дістається регіонарним лімфатичних вузлів, розташованих неподалік від первинного пухлинного вогнища. Так, перші метастази при раку шлунка виявляються в лімфовузлах, які знаходяться по ходу малої і великої кривизни, навколо антрального відділу, в області дна.

При подальшому прогресуванні процесу ракові клітини переносяться зі струмом лімфи і залучають інші лімфовузли, які можуть розташовуватися на значній відстані від первинної пухлини відстані. У подібних випадках метастази при раку шлунка можна зустріти в лімфатичних вузлах воріт селезінки, брижових, парааортальних і навіть, здавалося б, зовсім вже в несподіваних місцях. У запущених стадіях раку шлунка можливе виявлення метастази Вирхова в лівому надключичном лімфовузлі, що відображає ретроградний шлях просування злоякісних клітин проти струму лімфи.

Іншими прикладами віддалених метастазів при раку шлунка є метастази Шніцлера і Крукенберга, які виникають при ретроградному заметі злоякісних клітин з лімфою в параректальну клітковину (навколо прямої кишки) і один або обидва яєчники (так званий рак Крукенберга).

Варто зауважити, що нерідко малосимптомний рак шлунка вперше діагностується при виявленні таких віддалених метастазів, наприклад, жінка звертається до лікаря з гінекологічними проблемами, а отримує несподіваний і нехороший діагноз (рак шлунка).

Одним з найбільш частих варіантів епітеліальних новоутворень є рак легкого, який також схильний давати метастази в лімфовузли. Перші «новоспечені» вогнища з’являються в перибронхіальних і біфуркаційних лімфовузлах, надалі ракові клітини здатні досягати середостіння, шийних, під — і надключичних областей.

Досить розповсюджений у наші дні рак молочної залози також через деякий час втягує в злоякісний процес лімфатичні вузли, при цьому пухлинні емболи виявляються в парастернальних (біля грудини), пахвових, підключичних лімфовузлах.

Гематогенний шлях перенесення ракових клітин

 

Гематогенний шлях метастазування, реалізований за допомогою кровоносних судин, найбільш характерний для сполучнотканинних пухлин (саркоми), однак і епітеліальні (раки) у випадках, що далеко зайшли теж не залишаються осторонь і нерідко використовують такий шлях. При деяких видах пухлин можливе виникнення метастазів у головний мозок. Це теж віддалене метастазування, має вкрай несприятливий прогноз, оскільки воно не тільки характеризує далеко що зайшла стадію первинної пухлини, але і супроводжується пошкодженням життєво важливих структур центральної нервової системи (підвищення внутрішньочерепного тиску, набряк мозку і смерть хворого в короткий проміжок часу).

Печінка — орган-мішень для метастазів раку всіх локалізацій

Метастази в печінці утворюються з клітин раку, доставлених туди кров’ю або лімфою. Вони займають друге місце (перше – цироз) серед причин смертності при захворюваннях самої печінки.

Найчастіше метастази в печінку дає онкологічна патологія, яка взяла початок у шлунково-кишковому тракті, молочній залозі, легенях. Рідше у цьому органі-мішені з’являються метастази при раку шкіри, щитовидної і підшлункової залози. Таким чином, метастази в печінку можна очікувати від пухлин:

 

• Легень, в тому числі, мезотеліоми (пухлина, часто пов’язана з впливом азбесту, джерелом якої є серозна оболонка — плевра);
• Шийки матки;
• Молочної залози
• Шлунка;
• Ободової і прямої кишки;
• Нирки;
• Підшлункової і щитовидної залози;
• Яєчка;
• Шкіри, в тому числі, меланоми – пухлина меланинобразующей тканини;
• Кісток.

Симптоми метастазів в печінці

Метастатична пухлина в печінці в більшості випадків за своїми клінічними проявами нагадує первинну гепатоцеллюлярную карциному, характерні ознаки якої (гепатомегалія з болями у верхній частині живота, висока активність лужної фосфатази) пов’язані зі специфічними симптомами метастазів в печінці:

• Ознаки загальної інтоксикації (слабкість, втрата ваги, зниження апетиту, пітливість, лихоманка);
• Збільшення печінки (гепатомегалія);
• Болі в животі, асцит;
• Підвищення активності печінкових ферментів, особливо, лужної фосфатази (ЛФ);
• Збільшення вмісту онкомаркерів (підвищення концентрації РЕА може свідчити про походження метастазів із травного ТРАКТУ, молочної залози або легенів).

Наявність метастатичних вогнищ у печінці у разі безсимптомного перебігу первинної пухлини припускає великий діагностичний пошук: УЗД, сканування, комп’ютерна томографія, прицільна біопсія. На жаль, при метастазуванні будь-яких пухлин у печінку прогноз песимістичний і зусилля лікарів виявляються марними, хворі живуть з метастазами недовго: хтось помирає через 2 місяці, а хто-то через півроку.

Орган-мішень — легкі

Друге місце за частотою ураження серед органів-мішеней при багатьох злоякісних процесах належить легким. Пухлинні клітини формують новий осередок у легенях, куди приходять переважно гематогенним шляхом, рідше – лімфогенним. Інший раз поодинокі метастази в легенях можуть залишатися протягом тривалого часу єдиним клінічним ознакою онкологічної патології. Навіть існує думка, що такі пухлини самі здатні до метастазування. В такому разі вони, швидше за все, будуть проникати в сусідні лімфатичні вузли.

 

Метастази в легені характерні для наступних видів неоплазії:

• Рак шлунка;
• Рак тіла матки;
• Рак молочної залози;
• Рак ободової і прямої кишки;
• Рак простати;
• Рак підшлункової залози;
• Меланома;
• Саркоми кісток;
• Саркоми м’яких тканин (практично завжди дають метастази в легені).

Симптоми метастазів в легенях

Симптоми метастазів в легенях можуть тривалий час себе не проявляти (до втягнення в процес плеври), вони схожі з такими при первинної пухлини (рак в цьому органі):

• Задишка, з’являється на початкових етапах після фізичних навантажень, а потім постійно супроводжує хворого;
• Слизисто-гнійна мокрота з прожилками крові;
• Лихоманка, яка носить рецидивуючий характер (застосування антибактеріальних препаратів температуру тіла призводить до норми, хоча одужання хворі при цьому не відчувають);
• Болю в грудній клітці;
• Зниження апетиту, нездужання, слабкість.

Нерідко метастази в легенях дають клінічні прояви раніше первинної пухлини.

Методи лікування метастазів в легенях

Лікування залежить від багатьох факторів: характеру метастазування, виду та стадії джерела метастазів, загального стану пацієнта. Методи лікування метастатичного процесу в легенях особливо не відрізняються від таких при іншій онкологічної патології:

• Хіміотерапія (звичайно, строго індивідуальний підхід);
• Гормонотерапія (використовується, якщо первинна пухлина, наприклад, у молочній залозі або в простаті чутлива до гормонів, що застосовуються для лікування);
• Променева терапія (може бути застосована як самостійний метод або в поєднанні з іншими).

Поодинокі осередки, якщо вони доступні для оперативного втручання, можна видалити хірургічним шляхом, однак при цьому слід враховувати стан первинної пухлини (вид, локалізація) і проводити радикальне лікування, виходячи з існуючих обставин.

Прогноз при метастази в легені, в основному, несприятливий, оскільки ураження цього органу відображає далеко зайшли, задавнені форми злоякісних новоутворень, які є однією з найчастіших причин смертності від онкологічних захворювань.

Метастази в кістках

Вторинні пухлинні вузли в кістках, напевно, посідають третє місце після метастатичних процесів в печінці та легенях. Переважно уражаються різні відділи хребетного стовпа. При цьому клінічні прояви настільки виражені, що помітно впливають на якість життя пацієнта.

Метастази в кістках дають неоплазії різних видів і різної локалізації, для яких хребет є «ласим шматочком» для нового «поселення»:

• Рак молочної, передміхурової, щитовидної залоз та яєчників;
• Пухлини стравоходу, печінки, прямої кишки;
• Рак легенів і нирок.

Найчастіше нові вогнища злоякісного процесу формуються в попереково-крижовому і грудному відділах хребта. Нерідко об’єктом для метастазування є ребра і стегнові кістки, в той час як в плечових кістках черепа і в шийному відділі хребта вони виникають порівняно рідко. Метастази в хребті і інших місцях, як правило, дають типову симптоматику:

• М’язову слабкість, що супроводжується болючістю;
• Депресивні стани аж до психічних розладів;
• Порушення травлення (нудота, блювання, запори, зниження апетиту, втрата ваги);
• Порушення з боку серцево-судинної системи (падіння артеріального тиску, аритмії);
• Патологічні переломи;
• В крові – підвищення рівня кальцію (гіперкальціємія), яке у випадку наростання може призвести до пошкодження нирок, комі і загибелі хворого.

При лікуванні метастазів, якщо дозволяє стадія первинної пухлини і є хоч якась надія на одужання (при раку 4 ступеня з метастазами надія тане на очах), онкологи дотримуються загальноприйнятих алгоритмів терапії, використовуючи:

• Протипухлинні препарати (хіміотерапія), якщо можливо. Навряд чи доцільно використовувати такий «жорсткий» метод лікування при агресивному рак 4 ступеня з метастазами, оскільки сама хіміотерапія дає масу побічних ефектів, які хворому потрібно витримати;
• Променева терапія застосовується з метою безпосереднього впливу на пухлину (лікування) і як метод знеболювання при запущених формах. Слід зауважити, що нерідко вдається привести первинну пухлину (залежить від її виду і локалізації!) до регресу і ліквідації, а в подальшому – забезпечити тривалий період ремісії навіть при наявності поодиноких осередків метастазування, що в інших випадках дозволяє продовжити тривалість життя на кілька років;
• Лікування метастатичних вогнищ лікарськими препаратами різних фармацевтичних груп, в основному, бисфосфонатами;
• Хірургічне видалення ураженої кістки і заміна її протезом або трансплантатом кістки (якщо можливо).

У цілому, прогноз і тривалість життя залежить від виду первинної пухлини, її локалізації, а також характеру метастазування в кістки.

Лікування та прогноз

Питання лікування і прогнози вже були порушені вище, але, можливо, підводячи підсумки, слід кілька повторитися.

 

Специфічного лікування метастазів не існує. Застосовуються традиційні методи: хіміотерапія та опромінення, які призводять до уповільнення росту або часткового регресу пухлини, що дозволяє полегшити страждання хворого і продовжити життя. Хірургічне втручання застосовується рідко, коли є можливість видалення пухлини разом з поодинокими метастазами.

Своєчасне видалення регіонарних лімфовузлів і пухлини дозволяє іноді помітно збільшити тривалість життя (10 років і більше), однак в інших випадках прогноз дуже серйозний, наприклад, діагноз «рак 4 ступеня з метастазами» встановлюється завжди, якщо мають місце віддалені вогнища метастазування навіть при порівняно невеликих розмірах первинної пухлини. Словом, наявність віддалених метастазів однозначно робить прогноз злоякісного процесу несприятливим.