Рак підшлункової залози

Рак підшлункової залози відноситься до досить агресивних форм злоякісних пухлин і поширений повсюдно. Будь-яких географічних відмінностей у частоті його зустрічальності не відмічено, проте відомо, що жителі індустріально розвинених країн хворіють дещо частіше.

Зміст статті:

• Причини раку
• Особливості класифікації пухлин підшлункової залози
• Прояви пухлини підшлункової залози
• Як виявити пухлину?
• Лікування

Серед усіх злоякісних пухлин рак підшлункової залози становить не більше 3%, але по смертності цей вид пухлини займає впевнене четверте місце, що робить його дуже небезпечним. Крім того, з кожним роком кількість хворих у різних країнах продовжує неухильно рости.

Вважається, що захворювання однаково часто зустрічається у чоловіків і жінок, проте, деякі джерела вказують, що серед хворих чоловіків дещо більше. Можливо, це пов’язано з більшою поширеністю шкідливих звичок (зокрема, куріння) серед осіб чоловічої статі.

Як і багато інші пухлини, рак підшлункової залози вражає переважно літню частину населення і зустрічається у пацієнтів старше 60 років. До цього віку знижуються природні механізми протипухлинного захисту, накопичуються різні спонтанні мутації, порушуються процеси клітинного поділу. Варто відзначити також, що більшість літніх людей вже мають патологічні зміни в залозі (панкреатит, кісти), які також сприяють зростанню раку.

 

Дуже часто наявність пухлини не супроводжується якими-небудь специфічними симптомами, а хворі пред’являють скарги вже в далеко зайшли випадках захворювання. Частково з цим пов’язані не завжди хороші результати терапії і несприятливий прогноз.

Рак головки підшлункової залози становить більше половини всіх випадків пухлин зазначеної локалізації. До третини пацієнтів мають тотальне ураження підшлункової залози. Прояви пухлини визначаються тим, в якому відділі вона розташована, але раніше з’являються симптоми при ураженні головки підшлункової залози.

Причини раку

Причини раку підшлункової залози різноманітні, а сприяючі чинники досить широко поширені серед населення.

Основними факторами ризику пухлин підшлункової залози можна вважати:

 

• Куріння;
• Особливості харчування;
• Наявність захворювань самої залози – панкреатит, кісти, цукровий діабет;
• Захворювання жовчовивідних шляхів;
• Спадкові фактори та набуті мутації генів.

Куріння викликає розвиток багатьох видів злоякісних пухлин, у тому числі – раку підшлункової залози. Канцерогенні речовини, потрапляючи в легені з вдихуваним димом, розносяться з кров’ю по всьому організму, реалізуючи своє негативне дію в різних органах. У підшлунковій залозі у курців можна виявити гіперплазію епітелію проток, яка може стати джерелом злоякісної трансформації в подальшому. Можливо, з більш частим поширенням цієї згубної звички серед чоловіків пов’язана і дещо більша частота захворюваності серед них.

Особливості харчування в чималому ступені сприяють ураження паренхіми підшлункової залози. Зловживання жирними і смаженими продуктами, алкоголем провокує надлишкову секрецію травних ферментів, розширення проток, застій у них секрету із запаленням і пошкодженням залозистої тканини.

Хронічні захворювання підшлункової залози, які супроводжуються її запаленням, атрофією острівців, розростанням сполучної тканини зі здавленням часточок (хронічний панкреатит, цукровий діабет, кісти після перенесеного гострого запалення або некрозу і т. д.) є станами, в рази підвищують ризик раку. Між тим, хронічний панкреатит виявляється у більшої частини літніх людей, а також може бути субстратом для цукрового діабету другого типу, при якому ризик карциноми зростає вдвічі.

 

Захворювання жовчовивідних шляхів, наприклад, наявність каменів в жовчному міхурі, цироз печінки перешкоджають нормальному випорожненню протоків підшлункової залози, що веде до застою секрету, пошкодження епітеліальних клітин, вторинного запалення і склерозу, а це може стати фоном до розвитку раку.

Роль спадкових факторів і генетичних порушень продовжує досліджуватися. Відомі сімейні випадки захворювання, і більш чим у 90% хворих виявляється мутація гена р53 і K-ras. Дослідження генетичних відхилень при раку підшлункової залози населенню поки не проводиться, однак, зовсім скоро така можливість може з’явитися, що полегшить ранню діагностику захворювання, особливо, при несприятливому сімейному анамнезі.

Оскільки карцинома виникає, як правило, вже зміненої тканини, то такі процеси як аденома (доброякісна залозиста пухлина), хронічний панкреатит та кісти підшлункової залози можна вважати передраковими.

Як видно, велику роль у генезі раку відіграють зовнішні несприятливі впливи, яким більшість з нас не надає значення, в той час як такі прості правила, як раціональне харчування, здоровий спосіб життя, виключення шкідливих звичок в значній мірі допомагають зберегти здорову підшлункову залозу навіть у похилому віці.

Особливості класифікації пухлин підшлункової залози

 

Підшлункова залоза дуже важлива не тільки для правильної роботи травної системи. Як відомо, вона здійснює ще й ендокринну функцію, виробляючи гормони, зокрема інсулін, глюкагон та ін.

Основна маса органу утворена залозистою тканиною, що виробляє травні ферменти, а ендокринну функцію виконують спеціалізовані клітини, згруповані так звані острівці Лангерганса.

Оскільки основна частина підшлункової залози представлена зовнішньосекреторної паренхімою, то вона найчастіше і стає джерелом ракових пухлин.

Класифікація злоякісних новоутворень підшлункової залози заснована на їх гістологічному будову, локалізації, ступеня ураження органу, лімфовузлів і т. д. На підставі всіх перерахованих ознак встановлюється і стадія захворювання.

В залежності від гістологічної будови виділяють різні види неоплазій:

• Аденокарцинома;
• Цистаденокарцинома;
• Плоскоклітинний рак;
• Ацинарно-клітинний рак.

Зазначені різновиди характерні для екзокринної частини залози, а найчастішою формою вважається аденокарцинома різного ступеня диференціювання, зустрічається більш чим в 90% випадків.

Пухлина ендокринного відділу діагностується значно рідше, а її різновид визначається тим, з якого виду ендокринних клітин вона бере початок (інсуліноми, глюкагонома тощо). Ці новоутворення, як правило, не є злоякісними, але зважаючи гормональної активності і можливості зростання до значних розмірів, що можуть призводити до суттєвих несприятливих наслідків.

Традиційно для класифікації раку використовується система TNM, однак, вона застосовується тільки для пухлин екзокринної частини залози. На основі даних, що характеризують пухлину (Т), ураження лімфовузлів (N) і наявність чи відсутність метастазів (М), виділені стадії захворювання:

• IA – характеризує пухлина до 2 см, розташовану в межах залози, лімфатичні вузли не уражені, а віддалені метастази відсутні;
• IB – новоутворення перевищує 2 см, але все ще локалізується в залозі, не виходячи за її межі; метастази в лімфовузли та віддалені органи не характерні;

 

• IIA – неоплазія виходить за межі підшлункової залози, але великі артеріальні стовбури (черевний, верхня брижова артерія) залишаються інтактними; метастазування в цю стадію не виявляється;
• IIB – пухлина до 2 см або більше, може виходити за межі органу, не вростаючи в судини, але виявляються метастази в прилеглих лімфовузлах;

 

• III – пухлина впроваджується в черевний стовбур, верхню брижових артерії, можливі регіонарні лімфогенні метастази, але відсутні віддалені;
• IV стадія – найважча ступінь пухлинного ураження, що супроводжується виявленням віддалених метастазів незалежно від розмірів самої пухлини, наявності або відсутності змін у лімфовузлах.

 

Як і будь-якої іншої злоякісної пухлини, рак підшлункової залози властиво поширюватися по організму у вигляді метастазів. Основним шляхом є лімфогенний (з током лімфи), а найбільш часто уражаються лімфовузли області голівки органу, чревние, брижові, заочеревинні.

метастазування раку підшлункової залози у печінку

Гематогенний шлях реалізується шляхом кровоносної системи, при цьому метастази можуть бути виявлені в легенях, кістках та інших органах і характеризують далеко зайшов процес. Печінкові метастази виявляються приблизно у половини хворих і можуть бути прийняті за рак печінки, їм не будучи.

Оскільки підшлункова залоза покрита з трьох боків очеревиною, то при досягненні пухлиною її поверхні, відбувається розселення ракових клітин по серозному покрову черевної порожнини – канцероматоз, що лежить в основі імплантаційного шляху дисемінації.

Прояви пухлини підшлункової залози

Специфічних симптомів раку підшлункової залози немає, а часто ознаки пухлини обумовлені ураженням сусідніх органів черевної порожнини при проростанні їх новоутворенням.

Такі ранні симптоми, як зміна смакових пристрастей, втрата апетиту або слабкість не завжди змушують хворого негайно звернутися до лікаря, оскільки можуть бути властиві й багатьом іншим хворобам.

Часто пухлина росте досить довго, не викликає жодних занепокоєнь у самого хворого, але при детальному розпиті все ж з’ясується, що з боку шлунково-кишкового тракту не все благополучно. Справа в тому, що найчастіше рак вражає літніх людей, що мають ті чи інші захворювання травної системи, тому і симптоми порушень в роботі органів черевної порожнини не рідкісні, звичні і можуть залишитися на ранніх стадіях без належної уваги.

 

Прояви раку підшлункової залози залежать не тільки від стадії ураження, але і від локалізації пухлини в органі. Найбільш часто виявляються:

• Болі в животі;
• Жовтяниця;
• Нудота і блювання;
• Слабкість, зниження апетиту;
• Втрата ваги.

Особливістю уражень паренхіми залози є схильність пацієнтів до тромбозів різноманітної локалізації, що пов’язано з попаданням в кров надлишку протеолітичних ферментів, порушують злагоджену роботу згортальної і протизгортальної систем.

Всі прояви раку можна згрупувати в три феномени:

• Обтурації – пов’язаний з проростанням жовчних ходів, кишечника, протоки самої підшлункової залози, що загрожує жовтяницею, підвищенням тиску в жовчовивідних шляхах, порушенням пасажу харчових мас по дванадцятипалій кишці;
• Онтоксикации – пов’язаний з прогресуванням пухлини і виділенням нею різних продуктів обміну, а також порушенням процесів травлення в тонкій кишці внаслідок нестачі ферментів підшлункової залози (втрата апетиту, слабкість, лихоманка тощо);
• Феномен компресії – обумовлено здавленням нервових стовбурів пухлинним вузлом, що супроводжується больовим синдромом.

Оскільки загальний жовчний проток і протока підшлункової залози відкриваються спільно в дванадцятипалу кишку, то рак головки залози, здавлюючи і вростаючи в поряд розташовані тканини, супроводжується утрудненням відтоку жовчі з ознаками жовтяниці. Крім цього, можливо пропальпувати збільшений жовчний міхур (симптом Курвуазьє), що вказує на поразку саме головки підшлункової залози.

Рак тіла підшлункової залози характеризується переважно больовим синдромом, коли біль локалізується в епігастрії, поперековій ділянці, лівому підребер’ї та посилюється при прийнятті пацієнтом лежачого положення.

Рак хвоста підшлункової залози діагностується відносно рідко, а симптоми проявляються лише в далеко зайшли стадіях. Як правило, це виражена біль, а при проростанні пухлиною селезінкової вени можливий її тромбоз, підвищення тиску в портальній системі, що загрожує збільшенням селезінки і варикозним розширенням вен стравоходу.

Перші виражені симптоми раку зводяться до виникнення болю, а через кілька тижнів можливе приєднання жовтяниці.

Біль є найбільш частим і найбільш характерною ознакою незалежно від місця зростання неоплазії. Велика інтенсивність супроводжує пухлина тіла, а також можлива при вростання новоутворення в нервові сплетення і судини. Пацієнти описують біль по-різному: тупий постійний або гостро виникає і інтенсивна, що локалізується в епігастрії, правому або лівому підребер’ї, що віддає в межлопаточную область, оперізуючий. Часто болі посилюються при погрішності в харчуванні (смажена, гостра, жирна їжа, алкоголь), а також у нічний і вечірній час, тоді хворі приймають вимушене положення – сидячи, трохи нахилившись вперед.

Больові відчуття при раку підшлункової залози схожі з такими при гострому чи загостренні хронічного панкреатиту, остеохондрозі або грижах міжхребцевих дисків, тому можливі випадки запізнілої діагностики раку.

 

Вельми значущим проявом раку підшлункової залози вважається жовтяниця, диагностируемая у 80% хворих на рак головки органу. Причинами її є проростання пухлиною загальної жовчної протоки або здавлення збільшеними внаслідок метастазування лімфовузлами. Порушення пасажу жовчі в 12-палу кишку призводить до збільшення жовчного міхура, всмоктуванню крізь його стінку жовчного пігменту білірубіну назад у кров, а шкірні покриви і слизові при цьому набувають жовтого відтінку. Накопичення в шкірі жовчних кислот викликає інтенсивний свербіж і сприяє появі расчесов, а хворі схильні до дратівливості, неспокою, порушення сну.

Не менш важливими симптомами неоплазій підшлункової залози є зниження ваги і диспепсичні розлади: блювання, нудота, діарея, погіршення апетиту та ін. Порушення процесів травлення пов’язано з недоліком ферментів, в нормі що виробляються екзокринним апаратом підшлункової залози, а також з утрудненням відтоку жовчі. Крім того, змінюється характер стільця – стеаторея, коли калові маси містять значну кількість нерасщепленного жиру.

Схожі симптоми диспепсії можуть виникати при раку шлунка, особливо, коли пухлина поширюється в підшлункову залозу. Можлива і зворотна ситуація: рак підшлункової залози вростає в стінку шлунка, приводячи до порушення пасажу вмісту, звуження антрального відділу і т. д. Такі випадки вимагають ретельної діагностики та з’ясування першоджерела росту новоутворення, оскільки це визначить у майбутньому і тактику лікування і прогноз.

В результаті поразки острівців Лангерганса до описаних ознак пухлини можуть додаватися симптоми діабету внаслідок нестачі інсуліну.

По мірі прогресування пухлини загальні наростають симптоми інтоксикації, з’являється лихоманка, поглиблюються порушення травлення і різко знижується вага. У таких випадках діагностується вже важка ступінь ураження підшлункової залози.

Рідкісні форми новоутворень ендокринній частині залози проявляються симптомами, характерними для порушень рівня того чи іншого гормону. Так, інсуліноми супроводжуються гіпоглікемією, занепокоєнням, пітливістю, непритомністю. Для гастрином властиве утворення виразок в шлунку внаслідок підвищеної продукції гастрину. Глюкагономи проявляються проносом, спрагою і збільшенням діурезу.

Як виявити пухлину?

Виявлення раку підшлункової залози – завдання не з легких. На ранніх етапах виявлення його досить складно, зважаючи убогою симптоматики і нечисленних і неспецифічних скарг. Нерідко хворі самі відкладають візит до лікаря. Страждаючи тривалий час хронічним панкреатитом, запальними процесами в шлунку або кишечнику, пацієнти списують симптоми порушення травлення або болю на вже наявну патологію.

 

Діагностика захворювання починається з відвідин лікаря, який огляне, пропальпирует живіт, докладно з’ясує характер скарг і симптоми. Після цього будуть призначені лабораторні та інструментальні обстеження.

Загальний і біохімічний аналізи крові є обов’язковими при підозрі на рак підшлункової залози, а виявити в них можна такі зміни:

• Анемія, лейкоцитоз, збільшення ШОЕ;
• Зниження кількості загального білка та альбуміну, збільшення білірубіну, печінкових ферментів (АСТ, АЛТ), лужної фосфатази, амілази та ін

Особливе місце займає визначення пухлинних маркерів, зокрема, СА-19-9, однак, цей показник значно збільшується лише у разі масивного пухлинного ураження, в той час як в ранню фазу пухлини може не змінюватися зовсім.

Серед інструментальних методів виявлення раку підшлункової залози мають високу діагностичну цінність УЗД, КТ з контрастуванням, МРТ, біопсія з морфологічною верифікацією діагнозу.

В даний час звичного ультразвуковому дослідженню воліють ендоскопічне, коли датчик розташовується в просвіті шлунка або дванадцятипалої кишки. Таку близьку відстань до підшлункової залози дозволяє запідозрити пухлину навіть невеликих розмірів.

Серед рентгенологічних методів використовується КТ, а також ретроградна панкреатохолангіографія, що дозволяє з допомогою контрастної речовини візуалізувати вивідний проток залози, який при пухлинах буде звужений чи не проходимо на окремих ділянках.

 

Відмінності панкреатиту і раку ПЖ на знімках комп’ютерної томографії (вгорі) і позитронної емісійної томографії з допомогою радіофармпрепаратів (внизу)

Найточнішим методом діагностики можна вважати тонкоигольную пункційну біопсію, при якій проводиться забір фрагмента пухлини для гістологічного дослідження. Можлива також біопсія при діагностичній лапароскопії.

Для виявлення уражень шлунка або кишечнику, можливе введення рентгеноконтрастної речовини з подальшою рентгенографією, фіброгастродуоденоскопія.

У частині випадків на допомогу лікарям приходить радіонуклідне дослідження (сцинтиграфія), а також хірургічні методики аж до лапароскопії.

Навіть при використанні всього арсеналу сучасних методів досліджень, діагностика панкреатичної аденокарциноми вельми складна, а вчені безперервно ведуть пошуки простих і доступних способів, які можуть стати скринінговими.

Цікаво, що справжній прорив у цьому напрямку скоїв 15-річний студент Д. Андрака із США, близький друг сім’ї якого страждав на рак підшлункової залози. Андрака винайшов простий тест на рак з використанням паперу, що нагадує подібний для діагностики діабету. За допомогою спеціального паперу, просоченої антитілами до мезотелину, що його виділяє пухлинними клітинами, можна припустити наявність новоутворення з імовірністю понад 90%.

Лікування

Лікування раку підшлункової залози являє собою досить складну задачу для онкологів. Це викликано тим, що більшість хворих, перебуваючи в похилому віці, страждають різними іншими захворюваннями, що утрудняють проведення операції або застосування інших методів. Крім того, пухлина виявляється, як правило, в запущених стадіях, коли проростання нею великих судин і інших органів унеможливлює повне видалення новоутворення.

 

Післяопераційна смертність становить, за різними даними, до 30-40%, що пов’язано з високим ризиком розвитку ускладнень. Травматична за своїм обсягом операція, необхідність видалення фрагментів кишечника, жовчного протоку і міхура, а також продукція ураженою залозою різних ферментів призводять до поганої регенерації, неспроможність швів, можливості розвитку кровотеч, некрозів паренхіми залози і т. д.

Основним і найбільш ефективним залишається проведення хірургічного видалення пухлини, однак, навіть і в цьому випадку при найсприятливішому збігу обставин хворі живуть близько року. При поєднанні операції, хіміо — і променевої терапії, тривалість життя може збільшитися до півтора років.

Основними видами хірургічних втручань вважаються радикальні і паліативні операції. Радикальне лікування передбачає видалення ураженої частини залози разом з пухлиною, фрагмента дванадцятипалої та тонкої кишок, антрального відділу шлунка, жовчного міхура та дистальної ділянки загального жовчного протоку. Природно, лімфовузли і клітковина також підлягають видаленню. У випадку раку тіла і хвоста залози в обсяг втручання включається ще і селезінка. Зрозуміло, що при такій операції важко розраховувати на гарне самопочуття і повне одужання, але все ж життя вона продовжує.

 

Варіант операції при раку головки ПЖ. Сірим виділено органи, що підлягають видаленню разом з частиною залози і пухлиною

У рідкісних випадках тотального раку видаляється вся підшлункова залоза, однак, згодом розвивається важкий цукровий діабет, погано піддається корекції інсуліном, істотно ускладнює прогноз. П’ятирічна виживаність оперованих хворих з запущеними формами раку не перевищує 10%.

Такі методи лікування, як хіміотерапія та опромінення частіше застосовуються в комплексі з оперативним втручанням, а ізольоване їх призначення проводиться лише у випадках наявності протипоказань до операції.

При проведенні хіміотерапії кількома препаратами одночасно можна добитися деякої регресії пухлини, але рецидив все ж неминучий.

Променева дія проводиться як до операції, так і під час або після неї, а виживаність пацієнтів при цьому складає близько року. Відзначається висока ймовірність променевих реакцій у літніх пацієнтів.

Дієта при раку підшлункової залози передбачає вживання легкозасвоюваній їжі, що не вимагає вироблення великої кількості ферментів. Необхідно виключення з раціону жирних, смажених, гострих продуктів, копченостей, консервів, а також будь-якого алкоголю, міцного чаю і кави. У разі розвитку цукрового діабету доведеться відмовитися від вуглеводів (кондитерські вироби, випічка, солодкі фрукти і т. д.).

Багато хворих, у яких виявили рак підшлункової залози, схильні до самолікування за допомогою народних засобів, однак, при таких важких формах злоякісних пухлин вони навряд чи будуть ефективними, тож варто віддати перевагу традиційну медицину, яка, якщо не вилікувати, то хоча б продовжить життя і полегшить страждання.

***

Рак підшлункової залози – підступна пухлина, довгий час ховається під «маскою» панкреатиту або і зовсім протікає безсимптомно. Запобігти рак неможливо, але попередити його з допомогою профілактичних заходів під силу кожному, а для цього необхідні правильне харчування, здоровий спосіб життя і регулярне відвідування лікаря при наявності будь-яких ознак ураження підшлункової залози.