Рак стравоходу

Рак стравоходу серед інших злоякісних новоутворень посідає шосте місце по частоті. Захворювання відрізняється досить агресивним перебігом, раннім метастазуванням і поганим прогнозом. Як правило, більшість хворих переступили 60-річний рубіж, а виявлення раку стравоходу у молодих людей – скоріше випадковість. Серед пацієнтів переважають чоловіки. Можливо, це пов’язано з більшою поширеністю шкідливих звичок серед представників сильної статі.

Зміст статті:

• Причини пухлин стравоходу
• Як виглядає рак?
• Прояви раку стравоходу
• Діагностика раку стравоходу
• Як побороти рак?

Відмічена чітка зв’язок раку стравоходу з географічними зонами. Так, найбільш часто пухлини реєструються серед жителів середньоазіатського регіону, Ірану, Китаю, Кореї і Японії. У Сибіру також досить висока частота захворюваності на рак стравоходу. У чому, ця особливість пов’язана з характером живлення. Вживання грубої, дуже гарячої, гострої їжі, велика кількість приправ і консервантів сприяють хронічним запальним процесам і пошкодження слизової оболонки стравоходу, що призводить, в кінцевому рахунку, до злоякісної трансформації її клітин.

Окрім пухлин, у стравоході зустрічаються запальні, дистрофічні зміни, рубці, але частка раку при цьому становить близько 80% серед усіх уражень цього органу, а зазначені зміни частіше є попередниками злоякісних новоутворень (передрак).

Причини пухлин стравоходу

Рак не виникає раптово. Здорова слизова оболонка навряд чи стане тим грунтом, на якій виросте пухлина. Різні ураження покривного епітелію, запальні процеси призводять до порушення поділу клітин, перешкоджають нормальному відновлення клітинного покриву, що може стати причиною карциноми. Оскільки більшість змін слизової оболонки стравоходу рано чи пізно призводять до раку, то практично всі вони вважаються передраковими станами.

Ознаки раку стравоходу часто виявляються через один-два роки з моменту його появи, коли пухлина досягла значних розмірів, тому всі передракові процеси повинні бути під суворим контролем фахівця, а хворим необхідно регулярно проходити дослідження стану слизової.

Серед передракових процесів найбільше значення мають:

• Езофагіти – запальні процеси різної природи;
• Дивертикули – випинання слизової, що супроводжуються езофагітом і пошкодженням покривного шару слизової стравоходу;
• Грижі стравохідного отвору діафрагми;
• Стравохід Барретта, при якому відбувається зміщення в стравохід зони стику шлункового залозистого епітелію з стравохідним плоским;
• Лейкоплакія – поява ділянок ороговіння багатошарового плоского епітелію, що виявляється у вигляді білих плям. Лейкоплакія майже в половині випадків призводить до виникнення раку;
• Рубцеві зміни внаслідок опіків кислотами, лугами, гарячими продуктами, постійного травмування грубої погано пережованої їжею;

Не варто забувати про роль зовнішніх чинників, таких як куріння, збільшує ризик раку в кілька разів, і зловживання алкоголем, яке підвищує шанс захворювання в 12 разів. Особливості харчування, як вже говорилося вище, часто відіграють вирішальну роль. Занадто гаряча і груба їжа і напої, велику кількість приправ, переїдання неминуче ведуть до запалення, ерозированию та інших змін слизової. Про це варто пам’ятати любителям гарячого чаю і кави, пекучого перцю і маринадів, несприятливо позначаються на травленні в цілому.

У ряді випадків причиною може стати вірус папіломи людини. Такі дослідження проводилися в Китаї, де була виявлена чітка взаємозв’язок інфекції і рак.

Розвиток молекулярних біотехнологій дозволило визначити і генетичні чинники ризику раку стравоходу. Так, мутація гена р53, що відповідає за нормальне ділення клітин, сприяє не тільки раку товстого кишечника і інших органів, але і карциномі стравоходу.

Улюбленим місцем для раку є середня третина стравоходу, де він виявляється у понад половини хворих, а також нижній грудній і черевній відділ, який уражається у третини пацієнтів. Це пояснюється тим, що в зазначених ділянках є природні звуження (у місці поділу трахеї на головні бронхи, а також у зоні переходу стравоходу через діафрагму). Як кажуть, де тонко, там і рветься, а в місцях звужень слизова найбільш тісно контачить з усякого роду травмуючими агентами і дуже схильна до пошкоджень.

Як виглядає рак?

Пухлини стравоходу можуть рости у вигляді вузла, зверненого в просвіт органа (екзофітно), або у вигляді виразки вглиб стінки (ендофітних). Особливу форму складає так званий циркулярний рак, охоплює стравохід у вигляді кільця і звужує її просвіт.

Екзофітний рак зовні нагадує цвітну капусту, звернений у просвіт стравоходу, легко травмується при проходженні шматочків їжі, кровоточить і покривається виразками.

Ендофітні пухлини рано виразкуватись, швидко вростає у всі шари стінки стравоходу і вражають навколишні тканини, що робить їх надзвичайно несприятливими.

 

При циркулярному раку пухлина утворює подобу білястої кільця по всій окружності стравоходу, але по довжині органу росте повільно. Такий процес викликає порушення прохідності і розширення стравоходу вище вогнища пухлинного ураження, тому його ранніми проявами будуть порушення проходження їжі по стравоходу, дисфагія, блювання.

Найчастішою гістологічною формою (понад 90% випадків) є плоскоклітинний рак стравоходу, джерелом якого стає покривний багатошаровий плоский епітелій. Якщо клітини пухлини здатні синтезувати рогове речовина, то рак будуть називати ороговевающим. Ця різновид вважається диференційованою відміну від неороговевающего раку, клітини якого втратили здатність до утворення кератину, а, значить, він більш злоякісний та прогностично несприятливий.

Набагато рідше в стравоході діагностують аденокарциному – залізисту пухлина, що бере початок із залоз підслизового шару або ділянок шлункового епітелію, зміщеного сюди при стравоході Барретта, в результаті гриж, метаплазії і т. д.

Як і будь-яка злоякісна пухлина, рак стравоходу схильний метастазувати – поширюватися по лімфатичних і кровоносних шляхах. Процес цей відбувається досить інтенсивно, оскільки стравохід забезпечений найширшою мережею лімфатичних капілярів в товщі стінки, а пухлинні клітини виявляються далеко за межами видимої межі пухлини.

Локалізація лімфогенних метастазів визначається місцем зростання раку. Так, якщо пухлина розташована у верхньому відділі стравоходу, то уражаються шийні лімфовузли, в середньому – лімфовузли навколо стравоходу, трахеї і бронхів, а також середостінні. У випадку росту карциноми в нижній третині органу метастази будуть виявлятися в лімфовузлах поддиафрагмальной області.

При попаданні ракових клітин в кровоносні судини, вторинні пухлинні вузли найчастіше знаходять у печінці, легенях, кістковій системі.

Традиційно для виділення стадій злоякісної пухлини використовується система TNM, що враховує поширення раку, метастазування, ураження сусідніх органів.

 

Прийнято виділяти чотири стадії раку стравоходу:

• Перша стадія характеризується наявністю невеликої пухлини, не проростає м’язовий шар, при відсутності метастазів;
• Друга стадія – рак вростає в м’язову оболонку, але за межі органу не поширюється; можливі поодинокі регіонарні метастази;
• На третій стадії виявляються множинні метастази в регіонарних лімфовузлах, а пухлина проростає всю товщу стравоходу, виходячи за його межі;
• Рак четвертого ступеня супроводжується наявністю віддалених метастазів, незалежно від характеру росту первинної пухлини, але, як правило, на цій стадії виходить за межі стравоходу і проростає в сусідні органи.

Прояви раку стравоходу

Симптоми раку стравоходу довгий час не проявляються, а виникають уже тоді, коли пухлина досягне значних розмірів. Пов’язані вони, насамперед, з порушеннями при прийомі їжі (відчуття утрудненого ковтання, перешкоди проходженню їжі, поперхування тощо). Прояви залежать від того, в якому відділі стравоходу є новоутворення.

Хворі на ранніх стадіях розвитку захворювання до лікаря не поспішають, а перші ознаки пухлини у вигляді поперхиваний, порушення ковтання, відчуття спазмів стравоходу списують на інші хвороби шлунково-кишкового тракту. Наростаюча слабкість і відчуття втоми літніх людей часто не бентежить, все-таки вік вносить свої корективи в звичний уклад життя. На жаль, в таких ситуаціях звернення може бути запізнілим, а лікування далеко зайшов раку стане вельми скрутним.

 

Як і більшість інших злоякісних пухлин, рак стравоходу характеризується рядом загальних і місцевих симптомів. Місцевими ознаками раку можна вважати:

• Дисфагію – порушення ковтання і проходження їжі по стравоходу;
• Больовий синдром;
• Пищеводную блювоту;
• Надмірне виділення слини.

Загальні симптоми пов’язані з раковою інтоксикацією, виділенням пухлиною продуктів обміну і порушенням процесу прийому їжі з подальшим засвоєнням поживних речовин.

Підступність захворювання полягає в тому, що довгий час значущі ознаки відсутні, і навіть любителі смачно і щільно попоїсти можуть не звернути уваги на будь-які зміни, запиваючи їжу водою і полегшуючи тим самим її прийом.

Дисфагические порушення, будучи першими ознаками раку стравоходу, тим не менш, свідчать про велику його поразці. Порушення ковтання може спочатку носити минущий характер, проявляючись при прийомі занадто твердої їжі великими шматками, але згодом стає постійним. Хворі прагнуть запивати їжу водою, змінюють раціон, уникаючи щільних компонентів. З плином часу, коли пухлина значною мірою звужує просвіт стравоходу, прийом їжі може стати практично неможливим. Симптом дисфагії діагностується більш чим у 75% пацієнтів.

В деяких випадках хворі після стійкої і тривалої дисфагії можуть відчути деяке полегшення, але воно аж ніяк не свідчить про поліпшення стану, а є ознакою розпаду пухлинної тканини.

Звуження стравоходу і порушення прохідності неминуче тягнуть за собою пищеводную блювоту, коли з’їдене, не маючи можливості просунутися в шлунок крізь уражену стравохід, повертається назад.

Больовий синдром може носити як постійний характер, так і виникати в зв’язку з прийомом їжі і актом ковтання. Частіше біль локалізується за грудиною, в епігастрії. Причиною болю стає не тільки ураження стінки стравоходу, нервових закінчень і судин, але і спазми його при спробах проковтнути їжу. Іноді хворобливі відчуття виникають в спині у зв’язку з проростанням рак сусідніх органів і тканин, а також метастазуванням в хребет.

Загальні ознаки раку стравоходу, такі як зниження маси тіла, слабкість, стомлюваність, порушення працездатності, стійка лихоманка, по суті, є ранніми симптомами, але вони часто залишаються без належної уваги з боку хворого. Ці зміни повинні враховуватися завжди, навіть незважаючи на відсутність яскраво вираженої симптоматики з боку конкретного органу.

У далеко зайшли стадіях можливі осиплість голосу, запальні процеси в середостінні (медіастеніт, перикардит), формування нориць в бронхи з можливістю утворення абсцесів легенів, пневмонії. Кровотеча частіше не носить масового характеру, але цілком імовірно при вростання ракової тканини у великі судини.

В літературі описані поодинокі випадки синхронного раку шлунка та стравоходу, коли обидві пухлини розвиваються одночасно і незалежно один від одного, маючи і різну будову. У таких пацієнтів симптоми дисфагії, як правило, виходять на перший план, а рак шлунка може бути виявлена випадково при подальшому ретельному обстеженні шлунково-кишкового тракту.

Слід ще раз нагадати, що більшість описаних ознак злоякісної пухлини проявляються при значному обсязі ураження стравоходу, тому не варто ігнорувати навіть, здавалося б, незначні труднощі при прийомі їжі і зміни загального самопочуття. Прогноз захворювання завжди серйозний, і чим раніше почнеться лікування, тим більш ефективним воно буде.

Діагностика раку стравоходу

Болісна, наростаюча дисфагія і погіршення загального стану змушують хворого рано чи пізно звернутися до лікаря за з’ясуванням причин цих симптомів. Вже при первинному зверненні, опитуванні та огляді пацієнта лікар з великою часткою ймовірності може запідозрити рак стравоходу.

 

Першим ділом, хворому будуть призначені загальний аналіз крові, сечі, коагулограма, біохімічний аналіз крові, дослідження електролітного обміну та ін При цьому можливо виявити анемію, зниження білка в сироватці крові, зміни кислотно-лужної рівноваги і показників згортання крові.

Для діагностики карциноми стравоходу використовуються:

• Рентгенографія з контрастуванням;
• Езофагоскопія, в тому числі з застосуванням ультразвукового датчика;
• Біопсія з морфологічним дослідженням фрагментів уражених тканин.

Додатково можуть бути проведені КТ, бронхоскопія, рентгенографія грудної клітки, УЗД органів черевної порожнини, лапароскопія.

 

Основним і досить інформативним способом виявити рак, уточнити його локалізацію і поширеність, є рентгенографія з контрастуванням. В якості контрастної речовини традиційно використовують сульфат барію. На рентгенограмі в більшості випадків раку вдається виявити наявність дефекту в тому чи іншому відділі стравоходу, звуження його просвіту, обрив складок у зони росту пухлини. У разі наявності нориць в трахею або бронхи, контраст буде поширюватися в дихальні шляхи і легеневу тканину.

Після рентгенографії проводять ендоскопічне дослідження стравоходу, яке є обов’язковим при підозрі на карциному. З допомогою оптики оглядають внутрішню поверхню органу, вогнище ураження, визначають площу поширення пухлини і стан слизової оболонки в цілому. Сучасним методом є ендоскопічна ультразвукова діагностика, при якій з’являється можливість визначити глибину проростання пухлиною стінки стравоходу і характер змін у регіонарних лімфовузлах.

 

При ендоскопічному дослідженні лікар обов’язково бере фрагменти тканини з уражених ділянок слизової, які піддаються цитологічного і гістологічного дослідження. Виявлення ракових клітин при цьому не залишає сумнівів в наявності злоякісної пухлини і остаточно підтверджує невтішний діагноз.

Більшості хворих з поширеними формами раку показана бронхоскопія для виключення можливості проростання пухлини в органи дихання. КТ дозволяє вивчити стан інших органів середостіння і лімфатичних вузлів.

У разі можливості метастазування вдаються до ультразвукового дослідження органів черевної порожнини (печінки, зокрема), сцинтиграфії або рентгенографії кісток.

Поєднання пухлин стравоходу з раком гортані спостерігається вкрай рідко, але таке можливо через спільності причинних факторів (куріння, алкоголь). Крім того, пухлина з верхнього відділу стравоходу може розповсюдитись на гортань і викликати її поразку, тому в таких випадках потрібна ретельна діагностика джерела виникнення раку з залученням ларингоскопії та біопсії.

Як побороти рак?

Вибір методу лікування раку стравоходу завжди пов’язане з численними труднощами. Це пов’язано зі складністю доступів до органу, частим великим поширенням пухлини, неможливістю проведення одномоментних операцій. Слід також враховувати, що переважна кількість пацієнтів перебувають у похилому віці і мають супутні захворювання серця, легенів і т. д.

 

Основним і найефективнішим способом боротьби з хворобою залишається оперативне втручання. Застосування променевого впливу обмежено у зв’язку з низькою чутливістю до нього пухлин і можливістю ускладнень після його проведення.

Вид операції вибирається в кожному випадку індивідуально і залежить від локалізації раку і його стадії. Як показує практика, одномоментні операції дають кращі результати в порівнянні з лікуванням у кілька етапів.

Найбільш радикальним і, разом з тим, найбільш травматичним вважається повне видалення стравоходу (екстирпація), яке вимагає обов’язкової пластики в подальшому. Враховуючи важкий стан хворих, обширність поразки і літній вік, проводять екстирпацію не більше чим в 5% випадків раку стравоходу.

Резекція стравоходу, або видалення його частини, можлива при раку середньої і нижньої третини органу і обов’язково супроводжується одночасною пластикою шлунком.

У всіх випадках хірургічного лікування проводиться також видалення лімфатичних вузлів по ходу відтоку лімфи і клітковини.

 

Удосконалення хірургічних технік дозволяє проводити малоінвазивні втручання в якості паліативних при запущених формах раку. Так, застосовується ендоскопічне видалення пухлини в межах слизової оболонки і підслизового шару, використовується кріо — та лазерна деструкція карциноми.

При непрохідності стравоходу, особливо внаслідок пухлин верхньої третини, виробляють відновлення його просвіту за допомогою лазерного опромінення пухлинної тканини в кілька сеансів. Для стійкого ефекту після руйнування пухлини застосовують різні пластикові або металеві протези або стенти. Такий підхід дозволяє домогтися поліпшення якості життя у 75% пацієнтів, які отримують можливість повноцінно приймати тверду їжу через рот.

Променева терапія не дуже ефективна при раку стравоходу і застосовується в основному при неможливості хірургічного лікування, а також до і після операції у разі, коли є ризик дисемінації пухлини або нерадикальности її видалення. Можливо як дистанційне опромінення, так і внутрішньопорожнинне з введенням зонда з радіофармпрепаратів прямо в стравохід. Позитивний результат можна отримати при поєднанні променевого та хірургічного лікування.

Хіміотерапія більш ефективна при комбінуванні декількох препаратів одночасно і застосовується найчастіше при низкодифференцированних раках.

Традиційна медицина з залученням всіх існуючих сучасних способів лікування дозволяє продовжити життя хворим і полегшити їх страждання, чого не можна сказати про застосування народних засобів як основного способу впливу. По-перше, ні трави, ні соди, ні інші всілякі «чудодійні» склади не здатні знищити ракові клітини повністю і відновити прохідність стравоходу. По-друге, прийняті всередину засоби народної медицини швидко покидають зону росту пухлини і потрапляють у шлунок, не надаючи місцево ніякого впливу. Виходячи з цього, не варто сподіватися на диво, а все ж краще і правильніше звернутися до фахівців-онкологів.

Крім описаних заходів, хворим повинно здійснюватися адекватне знеболення, заповнення дефіциту вітамінів, білка, мікроелементів, корекція наявних обмінних порушень.

У процесі лікування та реабілітації важливе значення відводиться дієті. Харчування при раку стравоходу має включати добре засвоювані продукти, багаті всіма необхідними речовинами. Спочатку перевага віддається рідким і напіврідким страв, а поступово, у міру відновлення прохідності стравоходу, в раціон вводяться і тверді продукти. Природно, слід виключити з вживання алкоголю, кави, маринади, копченості, а також занадто гарячу або холодну їжу.

Виживаність хворих на рак стравоходу залежить від безлічі факторів: стадії захворювання, віку, наявності супутньої патології, виду і об’єму проведеного лікування. Так, при раку першій стадії близько половини пацієнтів, що живуть 5 і більше років, але наявність метастазів знижує цей показник вдвічі. При третій стадії раку виживає близько чверті хворих, а при нелікованих формах прогноз дуже несприятливий – хворим залишається жити близько 5-8 місяців.

Як відомо, будь-яке захворювання легше попередити, чим лікувати, тому відмова від куріння і зловживання алкоголем, правильне і здорове харчування, обмеження міцного чаю, кави можуть стати тією профілактичним заходом, яка суттєво зменшить можливість появи раку.